logo

Kirurško liječenje cerebralnih aneurizmi u akutnoj krvarenju


Fotografija s desna na lijevo: V. Dolens, A. Korolev (menadžer nho KOKB), Yu. Hernnisniemi, A. Vorobyov

Ne-traumatična intrakranijalna krvarenja tijekom rupture aneurizme jedan su od najtežih oblika cerebrovaskularne nesreće.
U Rusiji se godišnje zabilježi oko 18 000 subarahnoidnih krvarenja (SAH), tj. 13 na 100.000 stanovnika godišnje.
Što je aneurizma i tko je ima češće.

Najčešće se SAH razvija u sredovječnih i starijih osoba. U bolesnika u dobi od 40 do 59 godina, njegova učestalost doseže 50%.

Aneurizma je izbočenje stijenke arterije, obično na području bifurkacije žile ili na mjestu gdje ga ostavljaju velike grane. Tipična za aneurizmu je odsutnost troslojnog vaskularnog zida - odsutnost mišićnog sloja i elastične membrane. Zid aneurizme sastoji se od vezivnog tkiva koje probija vanjsku i unutarnju membranu. Kupola je predstavljena jednim tankim unutarnjim slojem, tako da odavde nastaje krvarenje.

Po konfiguraciji oni su sakralni, fuziformni i fusiformni, kao i jednokomorni i višekomorni. Najveće aneurizme dijele se na miliarne (do 3 mm), obične (od 4 do 15 mm), velike (od 15 do 25 mm), gigantske (više od 25 mm). Aneurizme su obično pojedinačne, ali mogu biti višestruke (u 15% slučajeva), smještene na različitim arterijama. U velikoj većini slučajeva (90-91%) aneurizme su smještene sprijeda
arterijski krug moždine (Willisov krug) i samo 9-10% aneurizmi lokalizirano je u WBB.


Primjer više aneurizmi. Sanekularne i fusiformne (vretenaste) aneurizme desne prednje moždane arterije (PMA).


Primjer aneurizme s više komora vilice u desnoj SMA.

Kod NAO-a krv ulazi ispod arahnoidne membrane i širi se kroz bazalne cisterne velikog mozga. Krv ulazi i u cisterne stražnje kranijalne fose (preptin, veliki okcipitalni, cerebellopontinski kut), a zatim ulazi u spinalni kanal. Izvor i intenzitet krvarenja određuju prirodu raspodjele krvi kroz subarahnoidne prostore - ona može biti lokalna ili može ispuniti sve subarahnoidne prostore mozga stvaranjem krvnih ugrušaka u spremnicima. Sa uništenjem moždanog tkiva na području krvarenja pojavljuju se područja parenhimske krvarenja u obliku impregnacije moždane tvari krvlju ili stvaranja hematoma u moždanoj supstanci (subarahnoidno-parenhimsko krvarenje).


Ruptura aneurizme PSA s masivnim bazalnim i parenhimskim (i blago ventrikularnim) krvarenjima.

Uz značajan protok krvi u subarahnoidni prostor, može doći do refluksa krvi u ventrikularni sustav kroz iverziju IV ventrikula (otvori Magandie i Lyushka), a zatim kroz dovod vode u III i bočne komore. Moguće je i izravno prodiranje krvi u ventrikule mozga kroz oštećenu krajnju ploču, što je češće kod ruptura aneurizme prednje spojne arterije (subarahnoidno-ventrikularno krvarenje). Uz značajno parenhimsko krvarenje na pozadini SAH, moguće je probijanje hematoma u ventrikule mozga (subarahnoidno-parenhimsko-ventrikularno krvarenje).

Klinika za aneurizmu Rupture.

Klinička slika NAO-a s rupturom aneurizme razvija se naglo, ponekad na pozadini ili nakon fizičkog i emocionalnog stresa. Postoji jaka glavobolja. Češće pacijenti opisuju to kao glavobolja "gori", "pukla" prirode, "kao da mi je kipuća voda prosipala u glavi". Na pozadini glavobolje, kratkotrajna ili dugotrajna depresija svijesti razvija se od umjerene zapanjujuće do kome. U akutnom razdoblju krvarenja često se javljaju psihomotorna uznemirenost, hipertermija, tahikardija i povišeni krvni tlak. Neurološku sliku karakterizira razvoj meningealnog sindroma (ukočenost vrata, pozitivan Kernigov simptom, fotofobija, povećana osjetljivost na buku itd.). Slična tipična klinička slika SAH uočena je kod 72% bolesnika. Međutim, gotovo svaki treći pacijent sa SAH ima različitu kliniku. Razlikuju se sljedeće atipične varijante SAH-a, za koje je karakterističan jedan od vodećih sindroma:
- migrena slična;
- pseudoinflamatorno;
- lažni hipertonični;
- lažni radikular;
- pseudo-psihotičan;
- pseudotoksično.

Neurološki simptomi koji se razvijaju kada rupturirane aneurizme jedne ili druge lokalizacije uzrokuju ne samo učinak SAH-a ili parenhimskog krvarenja, već i ishemijske promjene u moždanom tkivu uslijed vaskularnog spazma, a zatim se klinička slika bolesti određuje bazenom spazmodijskih arterija, stupnjem suženja arterija i značajkama kolaterala. krvotok. Osim toga, pri procjeni kliničkih manifestacija potrebno je uzeti u obzir trajanje bolesti, za koji je svaki stadij karakterističan određenom učestalošću pojave i oblikom tijeka komplikacija (opetovano krvarenje iz anevrizme, intracerebralni hematom, krvarenje u ventrikulama, hidrocefalus, arterijski spazam i cerebralna ishemija, elektroliti i endokrini poremećaji kardiovaskularne i plućne komplikacije itd.).
Uz sve raznolikosti kliničke slike u praktičnoj neurologiji i neurohirurgiji, koriste se klasifikacije težine stanja. Do danas je poznato više od 50 klasifikacija koje se koriste za procjenu težine stanja u SAH. Najčešća od njih je klasifikacija koju je predložio
W. Hunt i R. Hess

I. Asimptomatska ili blaga glavobolja i blago ukočen vrat.
II. Umjerena ili jaka glavobolja, ukočeni vrat, pareza kranijalnih živaca.
III. Zaprepaštenost, pospanost, zbunjenost. Umjereni neurološki deficit.
IV. Soporna, umjerena ili jaka hemipareza, rana decerebralna rigidnost.
V. Duboka koma, decerebralna krutost, izgled umirućih.

Dijagnoza subarahnoidnog krvarenja.

Provjera krvarenja tradicionalno se provodi lumbalnom punkcijom.

Računalna tomografija (CT) mozga.

Vodeća je metoda u dijagnozi SAH, posebno u prvim satima i danima krvarenja. Pomoću CT-a određuje se ne samo intenzitet bazalnog krvarenja i njegova učestalost duž tankova, već i prisutnost i volumen parenhimskih i ventrikularnih krvarenja, ozbiljnost hidrocefalusa, prisutnost i učestalost žarišta cerebralne ishemije, težina i priroda sindroma dislokacije.
Uz to, uz pomoć CT-a, ponekad je moguće dijagnosticirati pravi uzrok krvarenja. Otkrivanje SAH u prvih 12 sati nakon krvarenja doseže 95,2%, unutar 48 sati 80-87%; 3. i 5. dan - 75%, a 6.-21. dan - samo 29%. Stupanj otkrivanja krvnih ugrušaka u SAH ovisi ne samo o intenzitetu samog krvarenja, već i o omjeru krvnih ugrušaka i ravnini presjeka na CT skeniranju. Za dijagnozu NAO smatra se optimalnim za stanje dijagnoze NAO, kada je ravnina grozda okomita na ravninu kriški na CT i debljina ugrušaka prelazi širinu rezanog CT-a. Stoga se SAH češće nalazi s krvnim ugrušcima debljine više od 1,5 mm.

Najčešća CT klasifikacija za krvarenje je klasifikacija koju su predložili C. M. Fisher i sur. 1980. god.

Podaci CT jasno - koreliraju sa ozbiljnošću stanja i prognozom bolesti.
Što je izraženije CT krvarenja, to je vjerojatnije da će se razviti cerebralni angiospazam i, sukladno tome, fatalne ishemijske komplikacije.

Dijagnoza izvora krvarenja.

Izravna vizualizacija aneurizme moguća je pomoću tri dijagnostičke metode: digitalnom oduzimajućom angiografijom (DSA), magnetskom rezonantnom angiografijom (MRA), računalnom tomografskom angiografijom (CTA).

Dijagnoza cerebralnih aneurizmi (CA) treba započeti neinvazivnim metodama..
Računalna tomografska angiografija.
Moderna trodimenzionalna KTA s 3D rekonstrukcijom (KT-3D-A) ima osjetljivost u rasponu od 87,9 do 97% i specifičnost od 95 do 100%.
Pomoću CTA možete dobiti trodimenzionalnu sliku i odrediti prostornu konfiguraciju aneurizme, relativni položaj s obližnjim strukturama.


KTA. Aneurizma desne kralježačne arterije.

Angiografija magnetske rezonancije.

MRA pruža provjeru intrakranijalnih aneurizmi s osjetljivošću od 74 do 100% i specifičnošću od 74 do 100%. Osjetljivost MRA u otkrivanju aneurizmi promjera više od 3 mm iznosi 86%, što je usporedivo s rezultatima DSA. Značajno smanjenje osjetljivosti MRA s promjerom aneurizme manjim od 3-5 mm.
Postoji niz parametara koji utječu na sposobnost MRA-a da otkrije aneurizme: veličina CA, brzina i smjer protoka krvi u aneurizmi u odnosu na magnetsko polje, tromboza i kalcifikacija, zbog čega se MRA prvenstveno provodi u prva 3 dana nakon krvarenja. U razdoblju od 3 dana do 3 tjedna nakon krvarenja, njegova točnost opada zbog biotransformacije molekule hemoglobina.
Kao neinvazivna metoda, MRA se široko koristi kao screening studija kod pacijenata visokog rizika za CA..

Digitalna oduzimajuća angiografija.

Selektivni DSA mora se izvesti u sljedećim slučajevima: ne postoji mogućnost CT ili MRA; ako ove studije nisu otkrile izvor krvarenja ili su dobiveni podaci nedovoljni za kiruršku intervenciju. Ispitivanje treba izvesti u sljedećem volumenu: oba karotidna bazena i obje vertebralne arterije. DSA se provodi u ravnoj, bočnoj, kosoj i, ako je potrebno, u drugim atipičnim projekcijama.
Osim identificiranja izvora krvarenja, potrebno je procijeniti težinu i učestalost vaskularnog spazma, posebno cirkulacije krvi.
U nedostatku vizualizacije aneurizme s DSA u bolesnika s tipičnom klinikom aneurizmalne SAA, s angiografskim znakovima vaskularnog spazma, preporučljivo je izvesti ponovljeno angiografsko istraživanje 3-4 tjedna nakon krvarenja, što omogućava otkrivanje prethodno neispunjenih aneurizmi kod otprilike 3% bolesnika.

Dijagnoza angiospazma.

Vaskularni grč razvija se isključivo s rupturama aneurizmi i praktički se ne opaža s rupturama arteriovenskih malformacija i SAH različite etiologije.
Vaskularni spazam treba shvatiti kao promjene u svim slojevima arterijskog zida, što dovodi do sužavanja lumena arterije. Nastaju kao odgovor na cerebralno krvarenje..
Morfološke promjene vaskularne stijenke su sljedeće: edem i skvojevljenje endotela, kontrakcija glatkih mišićnih stanica s naknadnom nekrozom i nadomjesnom sklerozom, uništavanje elastičnih vlakana vanjske i unutarnje elastične membrane, adventitijska kolagena vlakna. Takve morfološke promjene dovode do sužavanja lumena arterija, promjene elastičnih svojstava arterija, parietalne tromboze, a ponekad i potpune tromboze arterija mozga (u 20% slučajeva). Iz gornjih morfoloških promjena proizlazi da je, prvo, izraz "vaskularni grč" vrlo proizvoljan, prikladan je izraz "konstrikcijska angiopatija", a drugo, postaje razumljivije zašto je terapija arterijskog spazma antispazmodičkim lijekovima neučinkovita.
Obično se angiospazam kod SAH razvija od 3-4 dana od početka bolesti, a vrhunac mu se primjećuje 7-14. Dan, a regresija se primjećuje sljedećih dana.
Važnu ulogu u procjeni ozbiljnosti angiospazma i prirodi ishemije mozga koja se razvija kod pacijenta igra transkranijalna dopleplerografija - TCD, EEG i registracija akustičnih stabljika izazvanih potencijala. TCD je najosjetljivija metoda za dijagnosticiranje spazma. Povećanjem linearne brzine protoka krvi na 120 cm / s određuje se suženje lumena na angiogramima, a s povećanjem linearne brzine protoka krvi većim od 200 cm / s otkrivaju se neurološki poremećaji uslijed cerebralne ishemije u bolesnika.

Kirurško liječenje bolesnika s rupturom aneurizme.

Glavni cilj operacije u bolesnika s aneurizmama je isključivanje aneurizme iz krvotoka kako bi se spriječilo ponavljano krvarenje i eliminiranje krvnih ugrušaka iz bazalnih cisterni kako bi se spriječio vaskularni spazam i ishemija mozga. S obzirom da se ishemijske komplikacije i opetovano krvarenje javljaju nekoliko dana nakon pucanja aneurizme, potrebno je nastojati izvršiti operaciju u prva 3 dana bolesti. U slučajevima kasne hospitalizacije bolesnika sa SAH i odgođene dijagnoze aneurizme, kada se razviju vaskularni spazam i cerebralna ishemija, operacija se mora odgoditi nekoliko tjedana do regresije ishemijskih komplikacija.
U prva 2 tjedna nakon ruptura aneurizme, ponavljano krvarenje pojavljuje se kod 15-20% bolesnika. U prvih 6 mjeseci nakon ruptura aneurizme razvijaju se kod 50% bolesnika sa stopom smrtnosti do 60%. Nakon toga, rizik od ponovnog krvarenja iznosi 3% godišnje sa stopom smrtnosti od 2% godišnje, što mnoge neurokirurge dovodi do taktike ranih kirurških intervencija.

Indikacije za otvorenu operaciju.

1) pacijenti s I-II težinom SAH prema Hunt-Hessu;
2) bolesnici s III ozbiljnošću SAH-a prema Hunt-Hessu s blagim ili umjerenim angiospazmom (protok krvi u M1 segmentu je manji od 200 cm / s);
3) bolesnici s III-IV težinom SAH-a prema Hunt-Hess-u, ako je ozbiljnost stanja posljedica intracelebralnog hematoma s razvojem dislokacijskog sindroma.

Indikacije za odgođeno kirurško liječenje su:

1) III-IV ozbiljnost SAH prema Hunt-Hessu u prisutnosti umjerene ili jake angiospazme (protok krvi u M1 segmentu je manji od 200 cm / s), III-IV tip EEG promjena;
2) anatomski složene aneurizme (divovske aneurizme, aneurizme bazilarne arterije);
3) V ozbiljnost SAH prema Hunt-Hessu bez intracerebralnog hematoma.

Endovaskularni tretmani aneurizme.

Apsolutne indikacije:
1) nemogućnost rezanja aneurizme tijekom otvorene operacije.

Indikatori prioriteta:
1) nepristupačnost aneurizme za izravnu kiruršku intervenciju (aneurizme kavernoznog i paraklinoidnog odsječka ICA, vertebralno-bazilarni bazen);
2) pacijenti starije dobne skupine (stariji od 75 godina);
3) ozbiljno stanje pacijenata (III-IV stupanj prema Hunt-Hessu);
4) fusiformne i eksfolirajuće aneurizme.

Operacije na rupturi aneurizme izvode se pod općom anestezijom, uvijek koristeći operativni mikroskop i mikrokiruršku tehniku..


Kirurg radi mikroskopom (Helsinki, Finska, prof. Niemeli M.).


Opći prikaz neurokirurške operacijske dvorane (Helsinki, Finska).

Operacija se sastoji od nekoliko faza: trepanacija lubanje u frontotemporalnom području, disekcija dura mater, disekcija arahnoidne membrane na osnovu aspiracije mozga i CSF-a, izolacija glavnih žila mozga, izolacija arterije koja nosi aneurizmu, sama aneurizma i isključivanje iz krvotoka obrezivanjem.

Čimbenici rizika u operaciji zbog aneurizmi u akutnom razdoblju krvarenja su:

- ozbiljno stanje pacijenta (IV-V stupanj prema Hunt-Hessu);
- prisutnost rasprostranjenog spazma i cerebralne ishemije;
- intracerebralni hematom s volumenom većim od 30 ml;
- proboj krvi u ventrikulama mozga i okluzivni hidrocefalus;
- pomicanje medijalnih struktura mozga veće od 5 mm.

Postoperativno liječenje.

Do danas ne postoje učinkovite metode liječenja lijekovima za vaskularni spazam. Stoga, kada pukne aneurizma radi prevencije cerebralne ishemije ili njezinog liječenja, provodi se terapija usmjerena na normalizaciju moždane perfuzije. U tu svrhu se široko koristi takozvana ZN terapija (hipertenzija, hipervolemija, hemodilucija). Do danas nije utvrđeno koja je od ovih komponenti najvažnija. Krvni tlak se održava na razini 15-20% višoj od normalne za određeni tlak pacijenta primjenom simpatikomimetika. Hipervolemija se postiže intravenskom primjenom albumina i plazme, hemodilukcija - fiziološka otopina. Hematokrit ne smije prelaziti 38-40. Takva terapija može značajno smanjiti rizik od razvoja cerebralne ishemije (do 15%) ili smanjiti njegovu ozbiljnost. Međutim, takva terapija ne sprječava razvoj opetovanih krvarenja iz aneurizme. Uz to, uz ZN-terapiju, povećava se rizik od razvoja kardiopulmonalnog zatajenja, zatajenja bubrega, poremećaja vodno-elektrolitne ravnoteže i koagulopatije.
Za prevenciju ishemije i za njezino liječenje potrebno je koristiti kalcijev antagonist - nimodipin. Budući da je blokator kalcijevih kanala, nimodipin sprečava ulazak kalcijevih iona kroz oštećenu membranu u stanicu i sprječava njeno oštećenje. U početku se lijek daje intravenski, kroz infusomat, dovodeći brzinu infuzije do 5 ml / sat, pod nadzorom krvnog tlaka, a zatim se daje oralno. Primjena lijeka smanjuje broj neuroloških poremećaja zbog spazma za 12%. Valja zapamtiti da se intravenskom primjenom nimodipina može razviti arterijska hipotenzija, stoga je potrebno paralelno uvesti i simpatomimetike. održavanje normalne moždane perfuzije.

Pri pisanju ovog članka, materijali metodoloških preporuka (br. 37) DZ Moskva 2008.
Razvoj ustanove: Istraživački zavod za hitnu pomoć. N.V. Sklifosovsky.
Sastavio: akademik RAMS prof. V. V. Krylov, Kand. med. znanosti A.E. Talypov.

Autor članka: liječnik neurohirurga Vorobyov Anton Viktorovich Okvir oko teksta

Zašto nas birate:

  • ponudit ćemo najoptimalniji tretman;
  • Imamo veliko iskustvo u liječenju glavnih neurokirurških bolesti;
  • Imamo ljubazno i ​​pažljivo osoblje;
  • potražite stručni savjet o svom problemu.

Spinalno krvarenje

1. Skraćenice:
• Subarahnoidno krvarenje (SAH)

2. Definicije:
• Krvarenje različitih etiologija u subarahnoidnom prostoru leđne moždine:
o Ozljeda (> 50%):
- Nesreća, ozljede na radnom mjestu itd..
- postoperativni
- Lumbalna punkcija, kateterizacija epiduralnog ili subduralnog prostora
o Povezano s patologijom mozga:
- Aneurizmalna NAO s širenjem na spinalni kanal
o Arteriovenske malformacije leđne moždine:
- Uglavnom II, III, IVc vrste i malformacije konusa leđne moždine
- Intraduralne ekstramedularne kavernozne malformacije (vrlo rijetke)
O tumoru:
- Ependymoma leđne moždine
- Intraspinalni švanom (rijedak)
- Hemangioblastoma (rijetko)
- Astrocitom (rijetko)
- Endometrioza (rijetka)
o Hemoragična dijateza
o antikoagulantna terapija
o Infekcija (pneumokokni meningitis, herpes)
o Sustavne bolesti:
- Sistemski eritematozni lupus, polyarteritis nodosa
o Aneurizma kralježnice (rijetka):
- Aneurizme velike brzine s AVM ili koarktacijom aorte
- Kongenitalne u mutacijama gena koji kodiraju strukturu kolagena; bolesti vezivnog tkiva
o Spontani idiopatski SAH (rijetko)

1. Opće karakteristike:
• Najznačajniji dijagnostički znak:
o Razina tekućine u lumenu duralne vreće
• Lokalizacija:
o Intrahekalni: lumbalni> torakalni> cervikalni
• Dimenzije:
O varijabli
• Morfologija:
o Varijabilna i ovisi o prirodi stvaranja ugruška u krvi: može ličiti na volumetrijsku formaciju s razinom tekućine

2. CT pretraga subarahnoidnog krvarenja:
• CT bez kontrasta:
o Zona povećane gustoće u subarahnoidnom prostoru
• CT s KU:
o Pojačanje kontrasta povezano s osnovnim uzrokom razvoja SAH može se odrediti (AVM, tumor)
• CT angiografija:
o Informacije o dijagnozi vaskularnih malformacija leđne moždine (vaskularni čvor, proširene drenažne vene)

3. MRI sa subarahnoidnim krvarenjima:
• T1-VI:
o Promjene su promjenjive i ovise o stupnju razgradnje krvnih komponenti:
- Minimalno ili izraženo pojačanje signala u šupljini duralne vreće
- Razina tekućine ili više lokaliziranog snopa krvi konjskog repa
- Nejasne granice CSF / leđne moždine / korijena s difuznim SAH
• T2-VI:
o Promjene su promjenjive i ovise o stupnju razgradnje krvnih komponenti
• T2 * GRE:
o Krvne proizvode karakterizira nizak intenzitet signala
• T1-VI sa KU:
o Može se primjetiti minimalno pojačanje kontrasta konja kopita povezano s upalnim odgovorom meninga.
o Obratite pažnju na znakove pojačanja kontrasta na pozadini druge moguće patologije koja može dovesti do razvoja SAK-a
• MR angiografija:
o Dinamička kontrastna MRI angiografija informativna je kao screening metoda za dijagnozu spinalnih vaskularnih malformacija

4. Angiografija:
• Standardna angiografija:
o Koristi se u dijagnostici vaskularnih bolesti (vaskularne malformacije), koje mogu biti uzrok razvoja SAH

5. Preporuke za vizualizaciju:
• Najoptimalnija metoda dijagnostike:
O MRI za dijagnozu stanja koja mogu biti uzrok razvoja SAH (AVM, tumor)
• Protokol studije:
o Sagittal, aksijalni T1-VI, T2-VI, GRE i T1 s KU
o Pregled cijele kralježnice, + mozga u slučajevima kada uzrok SAH ostaje nejasan

(Lijevo) Na sagitalnom T1-VI (lijevo) i T2-VI (desno) u regiji distalnog kraja duralne vreće određuje se razina tekućine povezana sa SAH (ruptura intrakranijalne aneurizme).
(Desno) Na sagitalnom T1-VI s KU (lijevo) nalazi se nejasna granica konusa leđne moždine i cauda equina, kao i odsutnost nakupljanja kontrasta u intraduralnom prostoru. Na sagitalnom T2-VI (desno) istog pacijenta, znakovi SAH određuju se u obliku hipointenzivne signalne zone (nakon što je instaliran lumbalni kateter).

c) Diferencijalna dijagnoza subarahnoidnog krvarenja:

1. Epiduralni hematom:
• Izdužena forma, koja istiskuje čvrstu moždanu karakteristiku niskog signala
• Različit intenzitet signala, ovisno o trajanju krvarenja, u akutnoj fazi se može okarakterizirati izointenzivnim signalom

2. Subduralni hematom:
• Područje promjene intenziteta signala se mijenja, ima strukturu, omeđenu dobro vidljivim listom materine
• Na aksijalnim slikama režnjevi hematoma mogu nalikovati tipskoj pločici Mercedes Benz

3. Intramedularno parenhimsko krvarenje:
• Fokalno pojačanje intenziteta signala leđne moždine u T1
• Fokusno smanjenje intenziteta signala u T2
• Povećava se veličina fokusa promjena u GRE načinu rada
• Potražite znakove stvaranja volumena nagomilanog kontrasta izvan zone nakupljanja methemoglobina sa skraćenom T1

(Lijevo) Sagitalni presjek, T1-VI sa CI: različite verzije MR slike karakteristične za NAO: kontrast nakupine krvi u kaudalnom dijelu duralne vreće B i minimalno izraženo kontrastno povećanje korijena povezano s upalom.
(Desno) Sagitalni presjek, T2-VI: slika subarahnoidnog krvarenja u obliku jasno ograničene razine tekućine u dorzalnom dijelu duralne vreće.

1. Opće karakteristike:
• Etiologija:
o Krvarenje na pozadini antikoagulacijske terapije:
- Bilo koji dijelovi spinalnog kanala: epiduralni, subduralni ili subarahnoidni prostor
- Može se razviti bez prethodne ozljede
- Može se razviti i ako su vrijednosti PV, APTT i vrijeme koagulacije prihvatljive na pozadini primjene antikoagulansa
- Najčešće, na pozadini antikoagulantne terapije, razvijaju se epiduralni hematomi.
o Traumatična lumbalna punkcija (LP) ili istinska SAK:
- Oko 20% lijekova relativno je traumatično
- Ne postoji konsenzus o onome što se smatra traumatičnim
- Općenito se smatra da citoza cerebrospinalne tekućine ne smije prelaziti 1000 stanica u 1 mm 3
- Tlak otvaranja u traumatskom LP ostaje normalan, u 60% istinskog NAO je povišen
- Uz traumatični LP primjena krvi bit će samo u prvim obrocima cerebrospinalne tekućine, nakon čega ona postaje prozirna; sa SAK-om će cerebrospinalna tekućina biti stalno obojena krvlju
- Ksantohromna cerebrospinalna tekućina (katabolizam hemoglobina s stvaranjem methemoglobina i bilirubina) karakteristična je za SAK
- Pozitivni rezultati spektrofotometrije cerebrospinalne tekućine za proizvode katabolizma hemoglobina s istinskim SAH
- Povećani broj crvenih krvnih stanica u svim obrocima cerebrospinalne tekućine karakterističan je za istinski SAK
- Broj leukocita, proporcionalan njihovom sadržaju u perifernoj krvi, karakterističniji je za putujuću krv dobivenu kao posljedica traumatičnog LP
- Alkoholna pića u slučajevima istinskog NAO-a ne bi se trebala svesti na minimum (defibrinizacija)
- Pozitivan rezultat studije na D-dimeru s istinskim NAO (međutim, i ovdje su mogući lažni pozitivni i negativni rezultati)
• kombinirane promjene:
o Opisani su rijetki slučajevi arahnoiditisa cervikalne / torakalne moždine nakon SAH.
o Incidencija SAH iznosi šest slučajeva na 1 000 000 stanovnika godišnje
oko 85% slučajeva SAH povezano je s rupturom aneurizmi:
- Neaneurizmalno perimesencefalno krvarenje -10%
- Primarni spinalni SAK-1%

2. Stupanj, stupnjevi i klasifikacija subarahnoidnog krvarenja:
• Gravitacijska skala SAK Hunt-Hess:
o I: asimptomatski
o II: jaka glavobolja i ukočeni mišići vrata, nema neurološkog deficita
o III: zapanjujući, minimalan neurološki deficit
o IV: stupor, hemipareza
o V: koma, decerebralna rigidnost

(Lijevo) Na aksijalnom CT angiogramu vidljivi su žičani šavovi B nakon kirurške stabilizacije segmenta C1-C2, jedna od žica perforira čvrstu moždinu i nalazi se u neposrednoj blizini dorzalne površine leđne moždine. Gustoća subarahnoidnog prostora koji okružuje kičmenu moždinu značajno se povećava zbog masivnog subarahnoidnog krvarenja razvijenog u ovom području.
(Desno) Na aksijalnom CT dijelu dobivenom nakon operacije na stražnjoj kranijalnoj fosi otkrivaju se znakovi masivnog subarahnoidnog krvarenja u obliku izraženog povećanja gustoće intraduralnog prostora. Obratite pažnju na intratekalni mjehurić plina nakon operacije.

d) Klinička obilježja:

1. Klinička slika subarahnoidnog krvarenja:
• najčešći simptomi / znakovi:
o Akutno razvijajuća se dorzalgija ili radikularna bol - znakovi kompresije leđne moždine (osjetljivi i motorički poremećaji):
- Spinalni SAH može se očitovati kao akutna glavobolja, akutni išijas, ksantromija cerebrospinalne tekućine, meningealni sindrom, senzorni ili motorički poremećaji
- Masivni ASA može dovesti do akutne kompresije leđne moždine s razvojem paraplegije i poremećaja karlice

2. Demografija:
• Dob:
O odraslima> djeca
• Spol:
o Seksualna predispozicija određena je temeljnim razvojem patologije NAO
• Etnička predispozicija:
o Etnička predispozicija određena je temeljnim razvojem patologije NAO
• Epidemiologija:
o Najčešći uzrok SAH je ozljeda:
- U Sjedinjenim Državama godišnje se prijavi 1.000.000 novih slučajeva ozljeda leđne moždine

f) Dijagnostički zapis. Molim Zabilježite:
• Osjetljivost CT mozga u odnosu na dijagnozu SAH u prva 1-24 sata prelazi 95%:
o Nakon tjedan dana, osjetljivost na CT smanjuje se na 50%

g) Popis rabljene literature:
1. Pahl FH i suradnici: Spontano razlučivanje izolirane aneurizme prednje vratne kralježnice nakon subarahnoidnog krvarenja. Surg Neurol Int. 5: 139, 2014
2. Bostrom A i suradnici: Arteriovenske malformacije tipa spinalnog glomusa: mikrohirurško liječenje u 20 slučajeva. J Neurosurg kralježnice. 10 (5): 423-9, 2009
3. Ros de San Pedro J i dr.: Masivno krvarenje u hemangioblastomima: pregled literature. Neurosurg Rev. Epub uoči tiska, 2009
4. Sharma GK i suradnici: Spontano intramedularno krvarenje kralježničnog hemangioblastoma: prikaz slučaja. Neurokirurgiji. 65 (3): E627-8; rasprava E628, 2009
5. Yu SD i suradnici: Čimbenici povezani s traumatskim fluoroskopijom usmjerenim lumbalnim punkcijama: retrospektivni pregled. AJNR Am J Neuroradiol. 30 (3): 512-5, 2009
6. Nijemci MR i suradnici: Spinalne vaskularne malformacije u neperimesencefalnim subarahnoidnim krvarenjima. J Neurol. 255 (12) 4 910-5, 2008
7. Ginanneschi F i suradnici: Arachnoidna cista i arahnoiditis nakon idiopatske subarahnoidne krvarenja kralježnice. Br J Neurosurg. 22 (4): 578-9, 2008
8. Longatti latica: Krvarenje aneurizme kralježnice. J Neurosurg kralježnice. 8 (6): 574-8, 2008
9. Koch C i suradnici: Duralna arteriovenska fistula lumbalne kralježnice koja predstavlja subarahnoidno krvarenje. Prikaz slučaja i pregled literature. J Neurosurg. 100 (4 dopl.): 385-91,2004
10. Pancu D i suradnici: EP-ovi ne prihvaćaju strategiju "prve lumbalne punkcije" u subarahnoidnom krvarenju. Am J Emerg Med. 22 (2): 115-7, 2004
11. Yahiro T i suradnici: Pseudoaneurizma torakalne radikulomedullarne arterije s subarahnoidnim krvarenjem. Izvješće o slučaju. J Neurosurg. 100 (3 Suppl): 31 2-5, 2004
12. Berlis A i suradnici: Subarahnoidno krvarenje zbog cervikalnih hemangioblastoma cerviksa u pacijenta s von Hippel-Lindauovom bolešću. Acta Neurochir (Wien). 145 (11): 1009-13; rasprava 1013, 2003
13. Bertalanffy H i dr.: Izolirani paramedularni hemangioblastom koji potječe iz prvog korijena cervikalnog živca: prikaz slučaja. kičma 28 (10): E191-3, 2003
14. Chatterjee T i suradnici: Pneumokokni meningitis koji se maskira kao subarahnoidno krvarenje. Med J Aust. 1 78 (10): 505-7, 2003
15. Kastenbauer S i sur.: Pneumokokni meningitis u odraslih: spektar komplikacija i prognostički čimbenici u nizu od 87 slučajeva. Mozak. 126 (Pt. 5): 101 5-25, 2003
16. Nozaki K i suradnici: Spinalni intraduralni ekstramedularni kavernozni angiom. Izvješće o slučaju. J Neurosurg. 99 (3 Suppl): 316-9, 2003
17. Rabinov JD i suradnici: Endovaskularno upravljanje aneurizmama disteciranja vertebrobazilarnih disekcija. AJNR Am J Neuroradiol. 24 (7): 1421-8, 2003
18. Shah KH i ostali: Incidencija traumatične lumbalne punkcije. Acad Emerg Med. 10 (2): 151-4, 2003
19. Yamaguchi S i sur.: Spinalni subduralni hematom: posljedica rupturirane intrakranijalne aneurizme? Kirurški neurol. 59 (5): 408-12; rasprava 412, 2003
20. Fahy BG i ostali: Aktualni pojmovi u neurokritičkoj skrbi. Anesteziol Clin North America. 20 (2): 441-62, viii, 2002
21. Pai SB i suradnici: Postumpijalna punkcija lumbalne subarahnoidne hematome koja uzrokuje paraplegiju: kratko izvješće. Neurol Indija. 50 (3): 367-9, 2002
22. Wells JB i suradnici: Subarahnoidno krvarenje koje se prikazuje kao glavobolja nakon duralne punkcije: prikaz slučaja. Mt Sinaj J Med. 69 (1-2) 4. 09. 10. 2002
23. Wityk RJ i suradnici: Neurovaskularne komplikacije marfanovog sindroma: retrospektivna, bolnička studija. Moždani udar. 33 (3): 680-4, 2002
24. Cihangiroglu M i suradnici: Spinalna subarahnoidna krvarenja koja kompliciraju oralnu antikoagulansku terapiju. Eur J Radiol. 39 (3) 476-9, 2001
25. Cruickshank AM: ACP Best Practice No. 166: CSF spektrofotometrija u dijagnostici subarahnoidne krvarenja. J Clin Pathol. 54 (11): 827-30, 2001
26. Hausmann i sur.: Intraduralni ekstramedularni hematom induciran koagulopatijom: izvještaj o tri slučaja i pregled literature. Acta Neurochir (Wien). 143 (2) 435-40, 2001

Urednik: Iskander Milewski. Datum objave: 6.9.2019

Vaskularni poremećaji u kralježnici (hemangiom)

Kršenja koja se događaju u vaskularnoj strukturi kralježnice, kao rezultat rasta novonastalih krvnih žila smještenih u području tijela kralježaka, dovode do smanjenja njegove snage (pregradnja koštanog tkiva). Kao rezultat takvih vaskularnih promjena, moguće je formirati polako rastući vaskularni tumor, koji može biti različitih veličina. Odnosi se na primarni benigni tumor. Zove se hemangiom..

Lokalizacija vaskularnih poremećaja u kralježnici

Može se pojaviti u drugim koštanim strukturama ljudskog tijela, ali najčešće se pojavljuje u kralježnici. U većini slučajeva zahvaćeno je jedno tijelo (kralježak), ali istodobno postoje lezije nekoliko kralježaka (od 2 do 5, više od 5 je rijetko) - hemangiomatozne lezije.

Pojava tumora opažena je kod odraslih, uglavnom žena, nakon 40 godina, vrlo je rijetka u djece. Povećanje tumora pojavljuje se s godinama.

Primjećuje se učestalost manifestacija:

-na prvom mjestu - u torakalnoj kralježnici - šesti torakalni kralježak;
-na drugoj - u lumbalnom dijelu;
-na trećem mjestu - u cervikalnom i križnom dijelu (zabilježeno u 1% slučajeva).

Patogeneza bolesti nije precizno definirana, ali uzroci razvoja tumora prema odlučujućim čimbenicima su:
-genetska predispozicija;
-hipoksija lokalnog tkiva;
-visok sadržaj estrogena;
-anatomska inferiornost strukture vaskularnih zidova određenih kralježaka.
Potonji razlog postaje povoljno stanje u slučaju mikrotraume u kralježnici. Takva će struktura uzrokovati povećanje opterećenja na zahvaćenom kralješku. Ozljede i periodična krvarenja uništavaju strukturu kralježnične kosti, aktivirajući funkciju koja stvara neispravne nove žile i istovremeno narušava slobodno kretanje krvi kroz žile, uslijed stvaranja krvnih ugrušaka (pojava antigene tromboze).

Klasifikacija histoloških strukturnih formacija

Strukturamanifestacije
Kapilara (jednostavna) - najčešća vrstaMalosymptomatic. Imaju različite veličine, sastoje se od isprepletenih struktura žila i kapilara, čiji su zidovi tanki, dok su kanali razdvojeni masnim i vlaknastim tkivom. Oni su raspoređeni u nekoliko slojeva..
Ujedinjene racematous ogrankeKarakterizira prisutnost kombiniranog stvaranja venskih ili arterijskih žila
Kavernozna šuplja strukturaManifestira se bolnošću. Predstavlja nekoliko šupljina koje su razdvojene tankim hipertrofičnim septama vezivnog tkiva. Zidovi krvnih žila nemaju elastična vlakna. Hrani jedno ili nekoliko velikih posuda
mješovitStruktura će ovisiti o volumenu lezije i uključivat će tankoslojne kapilare, velike posude povećane šupljine

Ovisno o mjestu razvoja patološkog procesa hemangioma u anatomskim strukturama kralježaka, razlikuje se stupanj oštećenja: lokalizirano i izolirano, kada je zahvaćen cijeli kralješak, samo njegovo tijelo, tijelo i stražnji polukrug, spinalni kanal. Povećanje obrazovanja određeno je dinamičkim kriterijima.

Klinički tijek vaskularnih poremećaja u kralježnici

S obzirom na niske simptome ove patologije, manifestacije agresivnih oblika su od kliničke važnosti. Klinička slika imat će lokalni sindrom boli. U nekim slučajevima (1/3 nalaza) prisutne su istodobne degenerativno-distrofične promjene u strukturi kralježnice..
Stupanj agresivnosti apsolutnih znakova klasificira: mali hemangiomi (ne zahtijevaju kliničko promatranje), neagresivni i agresivni.

Dinamičko promatranje provodi se kako bi se pravovremeno utvrdilo mehaničko kršenje snage tijela kralježaka.
Širenje tumora izvan kralježaka može se kombinirati s sindromom kompresije, nakon čega slijedi prijelom kralježaka. Istodobni neurološki poremećaji s ekstraduralnim hematomima nastaju kompresijom leđne moždine. Kompresijski položaj živaca uzrokuje manifestaciju boli i zahvaćenošću cijelog tijela kralješaka i vaskularnim anomalijama.
Možda je potpuno odsutnost kliničkih manifestacija tumora tijekom cijelog života tijela, a može se utvrditi slučajno prilikom ispitivanja drugih patologija kralježnice.
Definicija kliničke manifestacije ove patologije bit će pozitivna: s aktivnom pojavom velike tumorske formacije, s smanjenjem visine kralješka, njegovim propadanjem, s širenjem kralješka s tvorbom koja uzrokuje napetost uzdužnih ligamenata (sprijeda i straga), tj. na vrhuncu boli.
Motorna aktivnost kičmenog stuba je smanjena. Lokalizacija boli utvrdit će se na mjestu zahvaćenog kralješka i pojačati tijekom zavoja. Pritisak tumora može djelovati ne samo na leđnu moždinu, već i na tijelo kralješaka, uzrokujući periostealno iritaciju receptora, uzrokujući prisutnost boli. U prisutnosti epiduralnog hematoma, korijeni leđne moždine su iritirani, s pojavom mijelopatskih sindroma.

Dijagnoza vaskularnih poremećaja u kralježnici

Dijagnostičko određivanje češće provode neurolozi, tijekom neurološkog pregleda na temelju podataka MRI (odrediti vrstu hemangioma - najinformativnija metoda) i CT (omogućuje određivanje strukturne patologije). Potreba za kliničkim i radiološkim pregledom uzima se u obzir. Radiološki znakovi u tumorskom procesu bit će lezije koje uzrokuju pregradnja kostiju. Obilježen agresivnim ili potencijalno agresivnim hemangiomima.
Podaci suvremenih opažanja daju osnovu za laboratorijski pregled, jer formacije mogu imati različitu putomorfološku strukturu. Algoritam dijagnostičkih radnji uključuje: venospondilografiju (digitalna spondilografija), radionuklidne studije, selektivnu angiografiju. Kliničke manifestacije hemangioma i rezultat liječenja ocjenjuju se prema izvornoj skali kvalitete života..
Ispitivanja se nadopunjuju utvrđivanjem prisutnosti neuroloških disfunkcija. Smjer liječenja bit će određen stupnjem krvarenja.
Minimalne veličine hemangioma smanjuju rizik od mogućih komplikacija.

Načini liječenja hemangioma

Postoji nekoliko radikalnih metoda za rješavanje problema, ali mnoge od njih su opasne po zdravlje pacijenata, a uključuju:
-Rendgenska terapija, izlaganje komponenti tumora izloženosti zračenju.
-djelomična resekcija zahvaćene kosti ili uklanjanje dijela formacije, predstavlja poteškoću u tehničkom pristupu.
-skleroza hemangioma, bez dodavanja stabilizacijskih sustava, moguće su komplikacije u obliku kompresijskih prijeloma tijela kralježaka.
-transvazalna embolizacija (umjetna tromboza) uzrokuje začepljenje krvnih žila.
Najbolji učinak bez postoperativnih komplikacija u liječenju hemangioma postiže se najsuvremenijom metodom liječenja - probijanjem koštane vertebroplastike. Prednost ove metode je sprječavanje kompresijskih lomova i povećana biomehanička čvrstoća tijela kralježaka. Svrha ove metode liječenja je indicirana za agresivne oblike hemangioma, uzimajući u obzir prisutnost degenerativno-distrofičnih promjena u kralježnici. Može se provesti u dvije faze: vertebroplastika, s kirurškim uklanjanjem epiduralne komponente tumora.

Spinalni moždani udar: uzroci, simptomi i liječenje

Spinalni moždani udar je akutni poremećaj cirkulacije u leđnoj moždini. Ova je patologija mnogo rjeđa od poremećaja cirkulacije u mozgu, ali to je ne čini manje opasnom. Spinalni moždani udar je ishemičan i hemoragičan. Ovo je ozbiljna bolest koja zahtijeva obveznu i brzu hospitalizaciju, dovoljno dugo liječenje. U nedostatku medicinske skrbi, moždani udar može dovesti do invalidnosti i invalidnosti..

Kako bi se na vrijeme savjetovali sa stručnjakom i započeli pravodobno liječenje moždanog udara, izuzetno je važno znati simptome bolesti i zamisliti razloge razvoja ove patologije.

Opće informacije o opskrbi kralježnice

Opskrba krvlju leđne moždine vrši se iz dva bazena: vertebralnog subklavijskog i aortnog dijela. Vertebralni subklavijski bazen njeguje leđnu moždinu u gornjim odjeljcima: cervikalni i torakalni segment do Th3 (treći torakalni segment). Dovod krvi iz aorte u torakalne segmente od Th4 i dolje, lumbalni, sakrokokcgealni segment. Radikularno-spinalne arterije odstupaju od kralježaka, subklavijalne arterije i aorte, koji tvore prednju kralježničnu arteriju i dvije stražnje kralježnice koje se protežu duž cijele leđne moždine.

Opskrba krvlju kralježnice je vrlo promjenjiva, broj radikularno-spinalnih arterija kreće se od 5 do 16. Najveća prednja radikularno-spinalna arterija (promjera do 2 mm) naziva se lumbalna arterija, ili Adamkevićeva arterija. Isključivanje dovodi do razvoja karakteristične kliničke slike s teškim simptomima. U trećini slučajeva, jedna Adamkevićeva arterija hrani cijeli donji dio leđne moždine, počevši od 8-10. Torakalnog segmenta. U nekim slučajevima, pored zadebljanja arterije lumbalne kosti, otkrivaju se: mala arterija koja ulazi s jednim donjim korijenskim korijenom i arterija koja ulazi sa V lumbalnim ili I sakralnim korijenom, opskrbljujući stožac i epicon leđne moždine - Deprozh-Gotteron arterija.

Sustav prednje spinalne arterije vaskularizira 4/5 promjera leđne moždine: prednji i bočni rogovi, baze stražnjih rogova, klarke stupovi, bočni i prednji stupovi, te ventralni odsječci stražnjih stubova. Zadnje kralježnice kralježnice opskrbljuju stražnje stupove i vrh stražnjih rogova. Između sustava postoje anastomoze (prirodni organi).

Poznavanje angioarhitektonike (strukture) leđne moždine potrebno je za razumijevanje mehanizama poremećaja cirkulacije i kliničke dijagnoze.

uzroci

Mnogo je razloga koji vode do poremećenog kičmenog protoka krvi. Većina pacijenata razvije ishemijsko oštećenje mozga (mijelomija) i samo povremeno krvarenja (hematomielija).

Svi uzroci se mogu klasificirati na sljedeći način..
Primarne vaskularne lezije: kada je osnovna patologija same žile.

  • Somatske bolesti - ateroskleroza, hipertenzija, akutno zatajenje srca, infarkt miokarda itd.;
  • Vaskularna patologija i vaskularne malformacije - aneurizme, stenoza, tromboza, embolija, kinks i petlja krvnih žila, varikozne vene;
  • Vasculitis - zarazan i alergičan, sa sifilisom, HIV infekcijom.

Sekundarne vaskularne lezije: kada su vaskularne bolesti izložene izvana.

  • Bolesti kralježnice - osteohondroza, spondilolisteza, tuberkulozni spondilitis, prirođena sinostoza;
  • Bolesti membrane leđne moždine - arahnoiditis, leptopahmeningitis;
  • Tumori leđne moždine i kralježnice.

Ostali razlozi.

  • Ozljede (uključujući tijekom kirurških intervencija - radikulotomija s sjecištem radikularne-spinalne arterije, aortna plastika);
  • Bolest krvi
  • Endokrine bolesti.

Naravno, kod mnogih bolesnika istodobno se opaža nekoliko čimbenika razvoja bolesti, što povećava rizik od njezine pojave. Bez obzira na razlog nije izvor krvožilnih poremećaja, posljedica toga je da moždano tkivo koje ne dobiva prehranu ili je uništeno kao rezultat impregnacije (kompresije) krvi pati. Klinički se to očituje kršenjem funkcija zahvaćenog područja, na čemu se temelji neurološka dijagnoza.

simptomi

Spinalni moždani udar može biti dvije vrste:

  • ishemijski - infarkt leđne moždine;
  • hemoragični - krvarenje u debljini mozga naziva se hematomielia, krvarenje ispod membrane mozga - hematarachis, epiduralni hematom.

Ishemijski moždani udar leđne moždine

Često se razvija jednako kod muškaraca i kod žena. Češće ova bolest pogađa ljude starije od 50 godina, budući da je glavni uzrok patologija kralježnice.

Tijekom nekoliko faza:

  1. Stadij udaljenih i bliskih prekursora - nekoliko dana, tjedana prije razvoja srčanog udara, pacijenta počinju uznemiriti motoričke smetnje u obliku kratkotrajne i prolazne slabosti u nogama ili rukama (to ovisi o tome koja je posuda zahvaćena - od kralježaka potklava ili od baze aorte). U istim udovima otkrivaju se i osjetljivi poremećaji: utrnulost, puzanje, hladnoća, peckanje, jednostavno neugodni osjećaji u mišićima. Ponekad može doći do imperativnog mokrenja, odgođenog ili pojačanog mokrenja. Bol u kralježnici, koja prolazi do gornjih ili donjih ekstremiteta, povezana s pothranjenošću osjetljivih korijena i membrane leđne moždine, može biti uznemirujuća. S razvojem moždanog udara, bol prolazi, što je povezano s prekidom prolaska impulsa boli na zahvaćenom području. Često se identificiraju predisponirajući čimbenici: konzumiranje alkohola, fizički stres, pregrijavanje, nagli pokreti u kralježnici.
  2. Stadij razvoja srčanog udara - u roku od nekoliko minuta ili sati razvija se jaka slabost mišića (pareza) u udovima, gubi se osjetljivost na istim udovima i pojavljuju se izražene disfunkcije zdjeličnih organa. Sindrom boli prestaje (razlozi su opisani gore). U vrijeme razvoja moždanog udara mogući su (refleksno) mogući i simptomi oštećenja mozga: glavobolja, vrtoglavica, nesvjestica, mučnina, opća slabost. Klinika za poraz određenog dijela mozga ovisi o mjestu zahvaćene žile.
  3. Stadij stabilizacije i obrnuti razvoj - simptomi prestaju rasti i regresiraju na pozadini adekvatnog liječenja.
  4. Preostali stadij - rezidualni učinci moždanog udara.

Ovisno o tome koji je dio mozga pogođen, razlikuju se sljedeći klinički sindromi:

  • s oštećenjem prednje spinalne arterije u najgornjim dijelovima - tetrapareza (sva 4 režnja) spastičnog tipa, kršenje osjetljivosti na bol i temperaturu u svim udovima, znakovi oštećenja 5. i 12. para kranijalnih živaca;
  • s oštećenjem prednje spinalne arterije u regiji gornjih cervikalnih segmenata - isto kao u prethodnom stavku, ali bez oštećenja kranijalnih živaca;
  • s oštećenjem prednje spinalne arterije u području sjecišta piramida - križna hemiplegija: pareza ruke na strani izlaza i noge na suprotnoj strani;
  • Opalskyjev subbulbarni sindrom - sa strane fokusa, pareza ekstremiteta, oslabljena osjetljivost na licu, ataksija, ponekad Claude-Bernard-Horner-ov sindrom (ptoza, mioza, enoftalmos). Na suprotnoj strani postoji kršenje površinske osjetljivosti na udovima i deblu;
  • sindrom amiotrofične lateralne skleroze - periferna ili miješana pareza gornjih ekstremiteta, spastični donji ekstremiteti, nehotično trzanje mišića ramenog pojasa;
  • Personage-Turner sindrom - jaka bol u nadlaktici, nakon čega se razvija paraliza. S razvojem paralize, bol odlazi;
  • sindrom prednje ishemijske poliomijelopatije - periferna pareza jedne ili obje ruke;
  • sindrom ishemijske pseudosiringomijelije - segmentarni poremećaji površinske osjetljivosti i pareze plućnih mišića;
  • sindrom ishemije marginalne zone prednjih i bočnih užeta - spastična pareza ekstremiteta, cerebelarna ataksija, lagano smanjenje osjetljivosti;
  • sindrom oštećenja gornje dodatne radikularno-spinalne arterije (srednji torakalni segmenti) - spastična pareza nogu, kršenje osjetljivosti na bol i temperaturu s razine bradavica i ispod, kršenje mokrenja kao kašnjenje;
  • Brown-Secarov sindrom - pareza na jednom udu ili na jednoj polovici tijela (tj. Na primjer, u desnoj ruci i nozi), kršenje osjetljivosti na bol i temperaturu s druge strane;
  • patologija Adamkevićeve arterije - pareza obje noge, kršenje svih vrsta osjetljivosti iz donjih torakalnih segmenata, oslabljena funkcija zdjeličnih organa. Čirevi pod pritiskom razvijaju se brzo;
  • sindrom paralizirajući išijas - s oštećenjem donje dodatne radikularno-spinalne arterije (arterija Deprozh-Gotterona). Obično se razvija na pozadini produljenog lumbosakralnog radikulitisa. Manifestira se u obliku paralize mišića nogu s opuštenim stopalima. Sindrom boli s razvojem pareza nestaje. Poremećaji osjetljivosti također se opažaju s razine lumbalnog ili križnog segmenta. Pri pregledu nisu pronađeni Ahilovi refleksi;
  • sindrom lezije konusa (donji sakralni segmenti) - ne dolazi do paralize. Postoje poremećaji funkcije zdjeličnih organa - urinarna i fekalna inkontinencija. Pacijenti ne osjećaju poriv, ​​ne osjećaju prolazak urina i izmeta;
  • patologija stražnje kralježnične arterije (Williamsonov sindrom) - razvija se kršenje duboke osjetljivosti u udovima (s osjetljivom ataksijom) i umjerene pareza u istim udovima.

Velika varijabilnost u strukturi krvožilnog sustava leđne moždine stvara poteškoće u dijagnosticiranju lezije, ali kompetentni stručnjak uvijek može postaviti točnu dijagnozu.

Hemoragični moždani udar leđne moždine

S krvarenjem u debljini tvari leđne moždine (hematomielija), akutna bol u pojasu javlja se u prtljažniku s istodobnim razvojem paralize u jednom ili više udova. Paraliza je češće periferne (letargične) prirode. U istim udovima dolazi do kršenja osjetljivosti na bol i temperaturu. S masivnim krvarenjima, tetrapareza se može razviti s oslabljenom osjetljivošću i funkcijom zdjeličnih organa. Kombinacija kliničkih simptoma može biti vrlo različita, kao i kod ishemijskog moždanog udara. Veliku ulogu igra veličina hematoma: mali se mogu otopiti bez ostavljanja znakova nakon liječenja; velike uvijek imaju rezidualne učinke.

Hematrachis je druga vrsta hemoragičnog moždanog udara, prilično rijetka. U tom slučaju dolazi do krvarenja u subarahnoidnom prostoru leđne moždine. Često je uzrok ruptura abnormalne žile (aneurizma, malformacija), trauma leđne moždine ili kralježnice. Nakon provocirajućeg faktora, razvija se izraženi sindrom boli duž kralježnice ili herpes zostera. Bol može biti pucanje, lupanje, "bodež", traje nekoliko dana ili čak tjedana. U vrijeme krvarenja mogu se primijetiti moždani simptomi: glavobolja, mučnina, povraćanje, vrtoglavica, oslabljena svijest poput omamljenosti. Pojavljuju se neki simptomi iritacije meninga: Kernigov simptom je izraženiji, ali nema ukočenih vrata. Simptomi oštećenja tvari leđne moždine ili su potpuno odsutni ili se pojavljuju kasnije i imaju umjereno izražen karakter..

Epiduralni hematom karakterizira oštra lokalna bol u kralježnici u kombinaciji s radikularnom boli i polako rastućim simptomima kompresije leđne moždine. Lokalna bol iste vrste, sklona recidivima, remisija od nekoliko dana do nekoliko tjedana.

liječenje

Taktike liječenja određuju se individualno nakon točne dijagnoze prirode i lokalizacije procesa. Na primjer, ako je uzrok moždanog udara bila jaka osteohondroza s hernijom diska, vaskularnom abnormalnošću ili tumorom, tada je vrijedno razmotriti mogućnost kirurškog liječenja.

Za liječenje ishemijskog moždanog udara leđne moždine nanesite:

  • antikoagulansi i sredstva protiv trombocita - heparin, fraksiparin, aspirin, plaviks, klopidogrel, zvona (dipiridamol), trental;
  • vazoaktivni lijekovi - kavinton, pentoksifilin, oksibral, nicergolin, odmahnon, enelbin, ksantinol nikotinat;
  • venotonika - troksevazin, eskusan, ciklo-3-fort
  • neuroprotektori - actovegin, tanakan, cerebrolysin, citokrom C, nootropil, riboxin;
  • angioprotektori - askorutin, kalcij dobsilat, trokserutin;
  • hemodilukcija - svježe smrznuta plazma, dekstrani male molekularne mase (reopgligukin, reomacrodex);
  • dekongestivi - diuretici (furosemid, lasiks), L-lizin escinat;
  • nesteroidni protuupalni lijekovi - diklofenak, celebrex, nimesulid, ibuprofen;
  • sredstva koja poboljšavaju neuromuskularnu provodljivost - neuromidin;
  • za smanjenje mišićnog tonusa - midocalm, baklofen;
  • B vitamini - neurorubin, milgamma.

Dodatno se koristi (ovisno o uzroku moždanog udara): imobilizacija zahvaćenog kralježničnog segmenta, vuče, blokade lijekova, masaža, terapija vježbanjem, metode fizioterapije.

Konzervativno liječenje hemoragičnog moždanog udara je upotreba:

  • lijekovi koji jačaju krvožilnu stijenku, pomažu u sprječavanju recidiva krvarenja - dikinon (natrijev etamilat), kontrikal, gordoks, aminokapronska kiselina;
  • lijekovi za prevenciju vazospazma - nimotop, verapamil;
  • neuroprotektori i angioprotektori.

S neučinkovitošću konzervativnog liječenja i u slučajevima ozljeda leđne moždine, tumorskih formacija koje komprimiraju mozak, indicirano je kirurško liječenje od neurokirurga.

Posebnu ulogu u liječenju moždanog udara igra prevencija čireva od pritiska, upale pluća i urogenitalnih infekcija, koji često kompliciraju ovu bolest s nedovoljnom pažnjom pacijenata.

Da biste izbjegli čireve od pritiska, potrebno je pratiti čistoću donjeg rublja, obrišite tijelo kamfornim alkoholom, prašite kožne nabore prahom od talka, okrenite pacijenta svakih 1-1,5 sati. Za sprječavanje čireva pod pritiskom možete koristiti posebne uređaje - gumeni krug, prstenovi.

Ako nije moguće samostalno urinirati, provodi se kateterizacija mokraćnog mjehura, uz inkontinenciju se koriste pisoari. Genitalije se moraju održavati čistima kako bi se spriječila uzlazna infekcija.

Kako bi se izbjegao razvoj upale pluća, potrebno je provoditi respiratornu gimnastiku svaki sat u trajanju od 5 minuta (dok se promatra odmor u krevetu). U budućnosti s proširenjem režima potrebno je dozirano motoričko djelovanje.

efekti

Posljedice moždanog udara mogu biti vrlo različite. S malom lezijom, tijekom liječenja lijekovima ili kirurškog liječenja, moguć je 100% oporavak, međutim, pacijent treba podvrgnuti kliničkim promatranjima i tečajevima preventivnog liječenja. Manje povoljan ishod je također moguć kad pacijent, unatoč liječenju, ima motoričke, senzorne i zdjelične poremećaje. Takva kršenja mogu dovesti do invalidnosti:

  • pareza ekstremiteta (jedan ili više) - slabost u mišićima i dalje postoji, što komplicira neovisno kretanje i brigu o sebi;
  • područja hipestezije ili anestezije - na trupu ili udovima osjetljivost je smanjena ili odsutna. To mogu biti i bol, temperatura, taktilna osjetljivost i složenije vrste osjetljivosti, kao što su osjećaj lokalizacije, stereognoza (prepoznavanje predmeta na dodir sa zatvorenim očima), dvodimenzionalni prostorni osjećaj (sposobnost prepoznavanja slova, brojeva nacrtanih na tijelu zatvorenim očima) ) i drugi. Za neke pacijente to može prouzrokovati invalidnost - mornara ili glazbenik ne mogu obavljati profesionalne vještine u nedostatku osjetljivosti na rukama;
  • poremećaji mokrenja i defekacije - ovaj je problem posebno bolan za pacijente, jer utječe na intimnu sferu osobe. Najrazličitiji stupanj i priroda kršenja: urinarna inkontinencija, kontinuirano kapanje mokraće, povremeno nekontrolirano mokrenje, potreba za mokrenjem za mokrenjem, inkontinencija fekalija.

Oporavak

Oporavak od moždanog udara može biti dugotrajan. Najaktivnije se odvija u prvih 6 mjeseci. Prije svega, takvi pacijenti trebaju psihosocijalnu prilagodbu, budući da moždani udar kralježnice drastično mijenja njihov uobičajeni način života. Oporavak nakon moždanog udara dug je i naporan proces, ponekad su potrebne godine da se obnove izgubljene funkcije. Međutim, kvalitetne mjere rehabilitacije nakon bolničkog liječenja omogućuju većini pacijenata povratak u cjelovit život.

Rehabilitacija

Tijekom razdoblja oporavka pacijentu se pokazuju ponovljeni medicinski tečajevi (najmanje 1 put svakih šest mjeseci).

Važna uloga pripada kinezioterapiji - fizioterapijskim vježbama. U vrijeme kada sam pacijent ne može pomicati ud, ovo je pasivna gimnastika. Kad dobrovoljni pokreti postanu mogući, ovo je poseban skup vježbi statičke i dinamičke prirode (poželjno da ih individualno razvije rehabilitolog za određenog pacijenta).

Mnogi pacijenti moraju naučiti kretati se uz pomoć dodatnih sredstava - štapova, šetača, posebnih nosača. U nekim slučajevima mogu biti potrebne ortopedske cipele..

Vrlo dobar učinak u razdoblju oporavka ima masaža. Ponavljani tečajevi povećavaju učinkovitost. Uz masažu, moguća je i upotreba akupunkture.

Uz slabost mišića, indicirana je električna stimulacija. Ostale fizioterapijske metode uključuju magnetoterapiju, sinusoidno modulirane struje (s parezom), fonoforezu i elektroforezu, podvodnu masažu tuširanja, kupke sumporovodika i ugljika, parafinske i ozokeritne primjene.
Profesionalna terapija i profesionalno usmjeravanje također su uključeni u niz mjera rehabilitacije..

Naravno, najcjelovitiji skup rehabilitacijskih mjera provodi se sa spa tretmanom.