logo

Moderni lijekovi za reumatoidni artritis

Reumatoidni artritis je bolest koja je desetljećima bila u središtu pozornosti reumatologa širom svijeta. To je zbog velikog medicinskog i socijalnog značaja ove bolesti. Njegova prevalenca doseže

Reumatoidni artritis je bolest koja je desetljećima bila u središtu pozornosti reumatologa širom svijeta. To je zbog velikog medicinskog i socijalnog značaja ove bolesti. Njegova prevalenca doseže 0,5–2% ukupnog stanovništva u industrijaliziranim zemljama [1, 2]. U bolesnika s reumatoidnim artritisom smanjuje se očekivani životni vijek u usporedbi s općom populacijom za 3–7 godina [3]. Teško je precijeniti ogromnu štetu koju je ta bolest nanijela društvu zbog rane invalidnosti pacijenata, koja se u nedostatku pravodobno započete aktivne terapije može dogoditi u prvih 5 godina od nastanka bolesti.

Reumatoidni artritis je kronična upalna bolest nejasne etiologije, koju karakteriziraju oštećenja perifernih sinovijalnih zglobova i periartikularnog tkiva, praćena autoimunim poremećajima i sposobna dovesti do uništenja zglobne hrskavice i kostiju, kao i sistemskih upalnih promjena.

Patogeneza bolesti je vrlo složena i u velikoj mjeri nedovoljno istražena. Unatoč tome, do danas su dobro poznate neke ključne točke u razvoju reumatoidne upale koje određuju glavne metode terapijskog učinka na nju (Sl. 1). Razvoj kronične upale u ovom je slučaju povezan s aktiviranjem i proliferacijom imunokompetentnih stanica (makrofaga, T i B limfocita), što je praćeno oslobađanjem staničnih medijatora - citokina, faktora rasta, molekula adhezije, kao i sintezom autoantitijela (na primjer, anticitrulinska antitijela) i stvaranjem imunološki kompleksi (reumatoidni faktori). Ovi procesi dovode do stvaranja novih kapilarnih žila (angiogeneza) i rasta vezivnog tkiva u sinovijalnoj membrani, do aktiviranja ciklooksigenaze-2 (COX-2) s povećanom sintezom prostaglandina i razvojem upalne reakcije, do oslobađanja proteolitičkih enzima, aktiviranja osteoklasta, i kao rezultat - do uništavanja normalnih tkiva zglobova i pojave deformiteta.

Liječenje reumatoidnog artritisa

  • terapija lijekovima;
  • metode koje nisu lijekovi;
  • ortopedsko liječenje, rehabilitacija.

Na temelju patogeneze bolesti, postaje očito da je moguće učinkovito utjecati na razvoj bolesti na dvije razine:

  • suzbijanje prekomjerne aktivnosti imunološkog sustava;
  • blokirajući proizvodnju medijatora upale, prije svega prostaglandina.

Budući da, pored same upale, aktivaciju imunološkog sustava prate i mnogi drugi patološki procesi, učinak na prvoj razini je puno dublji i učinkovitiji nego na drugoj. Imunosupresija lijekova osnova je za liječenje reumatoidnog artritisa. Imunosupresivi koji se koriste u liječenju ove bolesti uključuju osnovne protuupalne lijekove (BPV), biološke pripravke i glukokortikosteroide. Na drugoj razini su nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) i glukokortikosteroidi.

Općenito, imunosupresivnu terapiju prati sporiji razvoj kliničkog učinka (u širokom okviru - od nekoliko dana u slučaju biološke terapije do nekoliko mjeseci u slučaju primjene nekih od NSAID-a), koji je istodobno vrlo izražen (do razvoja kliničke remisije) i trajan a također je karakterizirano inhibicijom uništavanja zglobova.

Zapravo protuupalna terapija (NSAID) može dati klinički učinak (analgezija, smanjenje krutosti) vrlo brzo - u roku od 1-2 sata, ali s ovim liječenjem gotovo je nemoguće potpuno zaustaviti simptome aktivnim reumatoidnim artritisom i, izgleda, uopće ne utječe. o razvoju destruktivnih procesa u tkivima.

Glukokortikosteroidi imaju i imunosupresivni i izravan protuupalni učinak, pa se kliničko poboljšanje može brzo razvijati (u roku od nekoliko sati intravenskom ili intraartikularnom injekcijom). Postoje dokazi o suzbijanju napredovanja erozivnog procesa u zglobovima tijekom produljene terapije malim dozama glukokortikosteroida i njihovom pozitivnom utjecaju na funkcionalni status pacijenta. Istodobno, iz prakse je dobro poznato da samo imenovanje glukokortikosteroida, bez drugih imunosupresivnih lijekova (BPV), rijetko omogućuje učinkovitu kontrolu tijeka bolesti.

Metode bez liječenja liječenja reumatoidnog artritisa (fizioterapija, balneoterapija, dijetalna terapija, akupunktura itd.) Dodatne su metode pomoću kojih možete malo poboljšati pacijentovo dobrobit i funkcionalni status, ali ne zaustaviti simptome i pouzdano utjecati na uništavanje zglobova.

Ortopedsko liječenje, uključujući ortozu i kiruršku korekciju deformiteta zglobova, kao i mjere rehabilitacije (fizioterapijske vježbe itd.) Su od posebnog značaja uglavnom u kasnim fazama bolesti za održavanje funkcionalne sposobnosti i poboljšanja kvalitete života pacijenta.

Glavni ciljevi liječenja RA su [2, 6]:

  • ublažavanje simptoma bolesti, postizanje kliničke remisije ili barem niske aktivnosti bolesti;
  • inhibicija napredovanja strukturnih promjena u zglobovima i s njima povezanih funkcionalnih poremećaja;
  • poboljšanje kvalitete života pacijenata, očuvanje radne sposobnosti.

Treba imati na umu da ciljevi liječenja mogu značajno varirati ovisno o trajanju bolesti. U ranoj fazi bolesti, odnosno s trajanjem bolesti od 6-12 mjeseci, postizanje kliničke remisije vrlo je realan zadatak, kao i inhibicija razvoja erozije u zglobovima. Korištenjem suvremenih metoda aktivne terapije lijekovima moguće je postići remisiju u 40-50% bolesnika [4, 5], također je prikazan odsutnost nove erozije prema rendgenu [7] i magnetska rezonanca [8] kod značajnog broja bolesnika s vremenom praćenja od 1. -2 godine.

Uz dugotrajni trajni reumatoidni artritis, posebno s nedovoljno aktivnom terapijom u ranim godinama bolesti, teorijsko je također moguće postizanje potpune remisije, ali vjerojatnost za to je mnogo manja. Isto se može reći i o mogućnosti zaustavljanja progresije razaranja u zglobovima koji su već bitno uništeni u nekoliko godina bolesti. Stoga se s dalekosežnim reumatoidnim artritisom povećava uloga rehabilitacijskih mjera, ortopedske kirurgije. Osim toga, u kasnim fazama bolesti, dugotrajna potporna osnovna terapija može se koristiti za sekundarno sprječavanje komplikacija bolesti, poput sustavnih manifestacija (vaskulitis, itd.), Sekundarne amiloidoze.

Osnovna terapija za reumatoidni artritis. NSAID-ovi (sinonimi: osnovni lijekovi, antireumatski lijekovi koji mijenjaju bolest, lijekovi usporenog djelovanja) glavna su komponenta liječenja reumatoidnog artritisa i, u nedostatku kontraindikacija, trebaju se dodijeliti svakom pacijentu s ovom dijagnozom [9]. Naročito je važna najbrža moguća primjena BPVP-a (odmah nakon dijagnoze) u ranoj fazi, kada postoji ograničeno vrijeme (nekoliko mjeseci od pojave simptoma) za postizanje najboljih dugoročnih rezultata - tzv. „Terapijski prozor“ [10].

Klasični BPVP imaju sljedeća svojstva.

  • Sposobnost suzbijanja aktivnosti i proliferacije imunokompetentnih stanica (imunosupresija), kao i proliferacije sinoviocita i fibroblasta, što je popraćeno izrazitim padom kliničke i laboratorijske aktivnosti RA.
  • Trajnost kliničkog učinka, uključujući njegovo postojanost nakon povlačenja lijeka.
  • Sposobnost odgađanja razvoja erozivnog procesa u zglobovima.
  • Sposobnost induciranja kliničke remisije.
  • Sporo razvijanje klinički značajnog učinka (obično unutar 1-3 mjeseca od početka liječenja).

BPVP se međusobno značajno razlikuju u mehanizmu djelovanja i značajkama primjene. Glavni parametri koji karakteriziraju BPVP prikazani su u tablici 1.

BPVP se uvjetno može podijeliti na lijekove prvog i drugog reda. Lijekovi prvog reda imaju najbolji omjer učinkovitosti (pouzdano suzbijaju i kliničke simptome i napredovanje erozivnog procesa u zglobovima) i toleranciju, pa su stoga propisani većini bolesnika.

Prvi red BPVP-a uključuje.

  • Metotreksat je "zlatni standard" u liječenju reumatoidnog artritisa. Preporučene doze - 7,5–25 mg tjedno - biraju se pojedinačno, postupnim povećanjem od 2,5 mg svaka 2–4 ​​tjedna dok se ne pojavi dobar klinički odgovor ili netolerancija. Lijek se daje oralno (tjedno dva dana zaredom, frakcijski u 3-4 doze svakih 12 sati). U slučaju nezadovoljavajuće tolerancije metotreksata ako se uzima oralno zbog dispepsije i drugih pritužbi povezanih s gastrointestinalnim traktom (GIT), lijek se može primijeniti parenteralno (jedna i / m ili iv injekcija tjedno).
  • Leflunomid (arava). Standardni režim liječenja: oralno, 100 mg dnevno 3 dana, zatim 20 mg / dan neprekidno. Ako postoji rizik od netolerancije na lijek (starost, bolest jetre itd.), Liječenje može započeti s dozom od 20 mg / dan. U usporedbi s metotreksatom po učinkovitosti, ima nešto bolju toleranciju. Postoje dokazi o većoj učinkovitosti leflunomida u odnosu na kvalitetu života pacijenata, osobito s ranim reumatoidnim artritisom. Trošak liječenja leflunomidom je prilično visok, pa se češće propisuje ako postoje kontraindikacije za uporabu metotreksata, njegovu neučinkovitost ili netoleranciju, međutim može se koristiti i kao prvi osnovni lijek.
  • Sulfasalazin. U kliničkim ispitivanjima nije bila lošija po učinkovitosti u odnosu na druge NSAID, međutim, klinička praksa pokazuje da sulfasalazin obično daje dovoljnu kontrolu tijeka bolesti s umjerenom i niskom aktivnošću reumatoidnog artritisa.

NSAID drugog reda koristi se mnogo rjeđe zbog manje kliničke učinkovitosti i / ili veće toksičnosti. Propisuju se u pravilu u slučaju neučinkovitosti ili netolerancije na NSAID prvog reda..

NSAID mogu uzrokovati značajno poboljšanje (dobar klinički odgovor) u oko 60% bolesnika. Zbog sporog razvoja kliničkog učinka, primjena BPVP-a za razdoblja kraća od 6 mjeseci ne preporučuje se. Trajanje liječenja određuje se pojedinačno, tipično trajanje "tijeka" liječenja jednim lijekom (u slučaju zadovoljavajućeg odgovora na terapiju) je 2-3 godine ili više. Većina kliničkih smjernica podrazumijeva neograničeno dugoročnu uporabu doza održavanja nesteroidnih protivzakonitih lijekova za održavanje postignutog poboljšanja..

Uz nedovoljnu učinkovitost monoterapije bilo kojim osnovnim lijekom, može se odabrati shema kombinirane osnovne terapije, tj. Kombinacija dva ili tri BPVP-a. Sljedeće su se kombinacije pokazale najboljima:

  • metotreksat + leflunomid;
  • metotreksat + ciklosporin;
  • metotreksat + sulfasalazin;
  • metotreksat + sulfasalazin + hidroksiklorokin.

U kombiniranim režimima, lijekovi se obično koriste u srednjim dozama. Nadmoć kombinirane osnovne terapije nad monoterapijom dokazana je u brojnim kliničkim studijama, ali veća učinkovitost kombiniranih režima ne smatra se strogo dokazanom. Kombinacija NSAID-a povezana je s umjerenim porastom učestalosti nuspojava..

Biološki lijekovi u liječenju reumatoidnog artritisa. Izraz biološki proizvodi (od engleskog biologics) koristi se za označavanje lijekova proizvedenih biotehnologijom i provodeći ciljano („točkovno“) blokiranje ključnih točaka upale koristeći antitijela ili topljive receptore za citokine, kao i druge biološki aktivne molekule. Dakle, biološki pripravci nemaju nikakve veze s "biološki aktivnim aditivima u hrani". Zbog velikog broja "ciljnih molekula" koji potencijalno mogu suzbiti imunološku upalu, razvijen je niz lijekova iz ove skupine, a još nekoliko lijekova prolazi kroz klinička ispitivanja.

Glavni biološki pripravci registrirani u svijetu za liječenje reumatoidnog artritisa uključuju:

  • infliksimab, adalimumab, etanerscept (utječu na faktor nekroze tumora (TNF-α);
  • rituksimab (djeluje na CD 20 (B-limfociti));
  • Anakinra (utječe na interleukin-1);
  • abatasept (djeluje na CD 80, CD 86, CD 28).

Biološke pripravke karakterizira izražen klinički učinak i pouzdano dokazana inhibicija razaranja zglobova. Ovi znakovi omogućavaju svrstavanje bioloških pripravaka u skupinu BPVP-a. Istovremeno, obilježje grupe je brz (često unutar nekoliko dana) razvoj snažnog poboljšanja, koje kombinira biološku terapiju s metodama intenzivne njege. Karakteristična karakteristika bioloških uzročnika je pojačanje učinka u kombinaciji s BPVP-om, prvenstveno s metotreksatom. Zbog velike učinkovitosti u reumatoidnom artritisu, uključujući bolesnike koji su otporni na konvencionalnu terapiju, biološka terapija je sada premještena na drugo najvažnije mjesto (nakon BPV-a) u liječenju ove bolesti..

Negativni aspekti biološke terapije uključuju:

  • inhibicija antiinfektivnog i (potencijalno) antiumorskog imuniteta;
  • rizik od alergijskih reakcija i indukcija autoimunih sindroma povezanih s činjenicom da su biološki proizvodi proteini u kemijskoj strukturi;
  • visoki troškovi liječenja.

Biološke metode terapije su indicirane ako liječenje lijekovima iz BPVP grupe (poput metotreksata) nije adekvatno zbog nedostatka učinkovitosti ili loše tolerancije.

Jedna od najvažnijih ciljnih molekula je TNF-a, koji ima mnogo protuupalnih bioloških učinaka i doprinosi trajnosti upalnog procesa u sinovijalnoj membrani, uništavanju hrskavice i koštanog tkiva zbog izravnog utjecaja na sinovijalne fibroblaste, hondrocite i osteoklaste. TNF-α blokatori su najčešće korištena biološka sredstva na svijetu..

U Rusiji je registriran lijek iz ove skupine, infliksimab (remicade), koji je himerno monoklonsko antitijelo na TNF-α. Lijek se obično propisuje u kombinaciji s metotreksatom. U bolesnika s nedovoljnom učinkovitošću terapije srednjim i visokim dozama metotreksata, infliksimab značajno poboljšava odgovor na liječenje i funkcionalne pokazatelje, a također dovodi do izrazite inhibicije napredovanja sužavanja zgloba zgloba i razvoja erozivnog procesa.

Indikacija za imenovanje infliksimaba u kombinaciji s metotreksatom je neučinkovitost jednog ili više NSAID-a koji se koriste u punoj dozi (prije svega metotreksata), uz održavanje visoke upalne aktivnosti (pet ili više natečenih zglobova, brzina taloženja eritrocita (ESR) veća od 30 mm / h, C-reaktivni protein (CRP) preko 20 mg / l). S ranim reumatoidnim artritisom s visokim upalnim djelovanjem i brzim porastom strukturnih poremećaja u zglobovima, može se odmah propisati kombinirana terapija metotreksatom i infliksimabom..

Prije propisivanja infliximaba potrebno je probirni pregled na tuberkulozu (rendgen rendgen prsa, tuberkulinski test). Preporučena primjena: početna doza od 3 mg / kg tjelesne težine pacijenta u / kapljenju, zatim 3 mg / kg tjelesne težine nakon 2, 6 i 8 tjedana, zatim 3 mg / kg tjelesne težine svakih 8 tjedana, s nedovoljnom učinkovitošću može povećati do 10 mg / kg tjelesne težine. Trajanje liječenja određuje se pojedinačno, obično najmanje 1 godinu. Nakon prekida liječenja infliksimabom, terapija održavanja metotreksatom se nastavlja. Treba imati na umu da je ponovno imenovanje infliksimaba nakon završetka liječenja ovim lijekom povezano s povećanom vjerojatnošću reakcija preosjetljivosti odgođenog tipa.

Drugi lijek za biološku terapiju registriran u našoj zemlji je rituximab (mabThera). Djelovanje rituksimaba usmjereno je na suzbijanje B-limfocita, koji nisu samo ključne stanice odgovorne za sintezu autoantitijela, već također obavljaju važne regulatorne funkcije u ranoj fazi imunoloških odgovora. Lijek ima izraženu kliničku učinkovitost, uključujući i u bolesnika koji ne reagiraju na odgovarajuću terapiju infliksimabom.

Za liječenje reumatoidnog artritisa, lijek se koristi u dozi od 2000 mg po tijeku (dvije infuzije od 1000 mg, svaka s intervalom od 2 tjedna). Rituximab se daje intravenski polako, preporučuje se infuzija provoditi u bolnici s mogućnošću precizne kontrole brzine primjene. Za prevenciju infuzijskih reakcija preporučljivo je preliminarno davanje 100 mg metilprednizolona. Ako je potrebno, drugi tijek infuzije rituximaba moguć je nakon 6-12 mjeseci.

Prema europskim kliničkim smjernicama, preporučuje se propisivanje rituksimaba u slučajevima neučinkovitosti ili nemogućnosti provođenja terapije infliksimabom. Mogućnost korištenja rituximaba kao prvog biološkog pripravka trenutno je predmet istraživanja..

Kortikosteroidi. Glukokortikosteroidi imaju višestruko protuupalno djelovanje, uslijed blokade sinteze protuupalnih citokina i prostaglandina, kao i inhibicije proliferacije uslijed djelovanja na genetski aparat stanica. Glukokortikosteroidi imaju brz i izražen učinak ovisan o dozi na kliničke i laboratorijske manifestacije upale. Korištenje glukokortikosteroida prepuno je razvoju nepoželjnih reakcija, čija se učestalost također povećava s povećanjem doze lijeka (steroidna osteoporoza, sindrom lijeka Itsenko-Cushing, oštećenje gastrointestinalne sluznice). U većini slučajeva, ti lijekovi sami ne mogu pružiti potpunu kontrolu tijeka reumatoidnog artritisa, pa ih treba propisati zajedno s BPV-om.

Glukokortikosteroidi za ovu bolest koriste se sistemski i lokalno. Za sustavnu upotrebu naznačena je glavna metoda liječenja - primjena niskih oralnih doza (prednizon do 10 mg / dan, metilprednizolon do 8 mg / dan) tijekom dugog razdoblja s visokom upalnom aktivnošću, poliartikularna lezija, nedovoljna učinkovitost BPV-a.

Srednje i visoke doze glukokortikosteroida iznutra (15 mg / dan ili više, obično 30-40 mg / dan u smislu prednizona), kao i pulsna terapija glukokortikosteroidima - intravenska primjena velikih doza metilprednizolona (250-1000 mg) ili deksametazona (40- 120 mg) može se koristiti za liječenje teških sistemskih manifestacija reumatoidnog artritisa (efuzivni serozitis, hemolitička anemija, kožni vaskulitis, groznica itd.), Kao i nekih posebnih oblika bolesti. Trajanje liječenja određuje se vremenom potrebnim za ublažavanje simptoma, a obično je 4-6 tjedana, nakon čega se provodi postupno postupno smanjivanje doze s prelaskom na liječenje malim dozama glukokortikosteroida.

Glukokortikosteroidi u srednjim i velikim dozama, pulsna terapija, očito, nemaju neovisan učinak na tijek reumatoidnog artritisa i razvoj erozivnog procesa u zglobovima.

Za lokalnu terapiju koriste se mikrokristalni pripravci koji se propisuju kao intraartikularne i periartikularne injekcije: betametazon, triamsinolon, metilprednizolon, hidrokortizon.

Glukokortikosteroidi za lokalnu upotrebu imaju izražen protuupalni učinak, uglavnom na mjestu ubrizgavanja, a u nekim slučajevima - sistemski učinak. Preporučene dnevne doze su: 7 mg za betametazon, 40 mg za triamsinolon i metilprednizolon, 125 mg za hidrokortizon. Ova se doza (ukupno) može upotrijebiti za intraartikularnu injekciju u jedan veliki zglob (koljeno), dva zgloba srednje veličine (lakat, gležanj itd.), 4-5 malih zglobova (metakarpofalangealni itd.) Ili za periartikularnu primjenu lijeka 3-4 boda.

Učinak nakon jedne injekcije obično se pojavi unutar 1-3 dana i traje 2-4 tjedna uz dobru toleranciju.

S tim u vezi, opetovane injekcije glukokortikosteroida u jedan zglob nepraktično je propisati ranije nego nakon 3-4 tjedna. Tečaj nekoliko intraartikularnih injekcija u isti zglob nema terapijsko značenje i prepun je komplikacija (lokalna osteoporoza, povećana razaranje hrskavice, osteonekroza, suppuration). Zbog povećanog rizika od osteonekroze, obično se ne preporučuje intraartikularno ubrizgavanje glukokortikosteroida u zglob kuka..

Glukokortikosteroidi za lokalnu upotrebu propisani su kao dodatna metoda za ublažavanje egzacerbacija reumatoidnog artritisa i ne mogu služiti kao zamjena za sistemsku terapiju.

NSAR. Važnost NSAID-a u liječenju reumatoidnog artritisa posljednjih se godina značajno smanjila zbog pojave novih učinkovitih režima patogenetske terapije. Protuupalni učinak NSAID-a postiže se suzbijanjem aktivnosti COX, ili selektivno COX-2, čime se smanjuje sinteza prostaglandina. Dakle, NSAID djeluju na konačnu vezu reumatoidne upale..

Djelovanje NSAID-a kod reumatoidnog artritisa je smanjenje težine simptoma bolesti (bol, ukočenost, oticanje zglobova). NSAID imaju analgetski, protuupalni, antipiretski učinak, ali imaju malo utjecaja na laboratorijske parametre upale. U velikoj većini slučajeva NSAID nisu u mogućnosti na neki način primjetno promijeniti tijek bolesti. Njihovo imenovanje kao jedino antireumatsko sredstvo s pouzdanom dijagnozom reumatoidnog artritisa trenutno se smatra pogreškom. Unatoč tome, NSAID su glavno sredstvo simptomatske terapije za ovu bolest i u većini slučajeva propisuju se u kombinaciji s nesteroidnim nesteroidnim lijekovima..

Uz terapeutski učinak, svi NSAID, uključujući selektivne (COX-2 inhibitori), mogu uzrokovati erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta (prvenstveno njegovih gornjih dijelova - "NSAID-gastropatija") s mogućim komplikacijama (krvarenje, perforacija itd.), kao i nefrotoksične i druge nuspojave.

Glavne karakteristike koje se moraju uzeti u obzir prilikom propisivanja NSAR jesu sljedeće.

  • Nema značajnih razlika između NSAR-a u pogledu učinkovitosti (za većinu lijekova učinak je proporcionalan s dozom do maksimalno preporučene).
  • Postoje značajne razlike između različitih NSAID-a u pogledu tolerancije, posebno u pogledu lezija gastrointestinalnog trakta..
  • Učestalost štetnih učinaka obično je proporcionalna dozi NSAID-a..
  • U bolesnika s povećanim rizikom od razvoja gastrointestinalnih lezija povezanih s NSAID-om, rizik se može umanjiti paralelnim davanjem blokatora protonske pumpe, misoprostola.

Postoji individualna osjetljivost na različite NSAID, kako u pogledu učinkovitosti, tako i podnošljivosti liječenja. Doze NSAID-a za reumatoidni artritis su standardne. Trajanje liječenja NSAID-om određuje se individualno i ovisi o pacijentovoj potrebi za simptomatskom terapijom. Dobrim odgovorom na terapiju NSAID-om, lijek iz skupine s NSAID-om može se otkazati.

NSAID-ovi koji se najčešće koriste kod reumatoidnog artritisa uključuju:

  • diklofenak (50-150 mg / dan);
  • nimesulid (200-400 mg / dan);
  • celekoksib (200-400 mg / dan);
  • meloksikam (7,5–15 mg / dan);
  • ibuprofen (800-2400 mg / dan);
  • lornoksikam (8–12 mg / dan).

Selektivni NSAID, koji se po učinkovitosti ne razlikuju značajno od neselektivnih, rijetko uzrokuju NSAID gastropatiju i ozbiljne nuspojave iz gastrointestinalnog trakta, iako ne isključuju razvoj ovih komplikacija. Brojna klinička ispitivanja pokazala su povećanu vjerojatnost razvoja teške vaskularne patologije (infarkta miokarda, moždanog udara) u bolesnika koji primaju koksibne pripravke, pa stoga o mogućnosti liječenja celekoksibom treba raspravljati s velikim oprezom kod bolesnika s koronarnom bolešću i drugim ozbiljnim kardiovaskularnim patologijama..

Dodatni tretmani lijekovima. Kao simptomatski analgetik (ili dodatni analgetik s nedovoljnim NSAID-ovima) može se koristiti paracetamol (acetaminofen) u dozi od 500-1500 mg / dan, koji ima relativno malu toksičnost. Za lokalnu simptomatsku terapiju koriste se NSAID u obliku gelova i masti, kao i dimetil sulfoksid u obliku 30-50% vodene otopine u obliku aplikacija. U prisutnosti osteoporoze, indicirano je odgovarajuće liječenje kalcijem, vitaminom D3, bisfosfonatima, kalcitoninom.

Opća načela liječenja bolesnika s RA

Pacijentu s dijagnosticiranim reumatoidnim artritisom treba propisati lijek iz skupine BPVP, koji se s dobrim kliničkim učinkom može koristiti kao jedina metoda terapije [9]. Ostali tretmani koriste se po potrebi..

Pacijenta treba obavijestiti o prirodi svoje bolesti, tijeku, prognozi, potrebi za dugotrajnim složenim tretmanom, kao i mogućim nuspojavama i kontrolnom režimu liječenja, štetnim kombinacijama s drugim lijekovima (posebno alkoholom), mogućoj aktivaciji žarišta kronične infekcije tijekom liječenja, preporučljivost privremenog prekida imunosupresivnih lijekova u slučaju akutnih zaraznih bolesti, potreba za kontracepcijom tijekom liječenja.

Terapiju reumatoidnog artritisa treba propisati reumatolog i provesti pod njegovim nadzorom. Biološko liječenje može se provesti samo pod nadzorom reumatologa koji ima dovoljno znanja i iskustva za njegovo provođenje. Terapija je duga i uključuje periodično praćenje aktivnosti bolesti i procjenu odgovora na terapiju. Pojednostavljeni algoritam prikazan je na slici 2..

Praćenje aktivnosti bolesti i reakcija na terapiju uključuje procjenu pokazatelja zglobnog stanja (broj bolnih i natečenih zglobova itd.), Krvne slike akutne faze (ESR, CRP), procjene boli i aktivnosti bolesti na vizualnoj analognoj skali, procjene pacijentove funkcionalne aktivnosti u svakodnevnim aktivnostima s koristeći rusku verziju upitnika o zdravstvenom stanju (HAQ). Međunarodne reumatološke zajednice prepoznaju metode za kvantificiranje odgovora na liječenje primjenom DAS (Disease Activity Score) preporučene od strane Europske lige za kontrolu reumatizma (EULAR) i kriterija American College of Reumatology (ACR) [1]. Osim toga, sigurnost terapije koja se daje pacijentu treba pratiti (u skladu s oblikom i postojećim kliničkim preporukama). Zbog činjenice da se erozivni proces može razviti čak i sa slabim upalnim aktivnostima, osim procjene aktivnosti bolesti i odgovora na terapiju, potrebna je zajednička radiografija. Napredak destruktivnih promjena u zglobovima procjenjuje se standardnom radiografijom ruku i nogu primjenom radiološke klasifikacije stadija reumatoidnog artritisa, kvantitativnim metodama prema Sharp i Larsenovim indeksima. U svrhu praćenja pacijentovog stanja preporučuje se pregled s određenom periodičnošću (tablica 2)..

Liječenje RA-rezistentne terapije

Preporučljivo je razmotriti pacijenta s neučinkovitošću (nedostatak 20% poboljšanja glavnih pokazatelja) barem dva standardna NSAID u dovoljno visokim dozama (metotreksat - 15-20 mg / tjedan, sulfasalazin - 2000 mg / dan, leflunomid - 20 mg / dan), Neučinkovitost može biti primarna i sekundarna (nastaje nakon razdoblja zadovoljavajućeg odgovora na terapiju ili uz opetovano propisivanje lijeka). Postoje sljedeći načini za prevladavanje otpornosti na terapiju:

  • imenovanje bioloških lijekova (infliximab, rituximab);
  • primjena glukokortikosteroida;
  • uporaba kombinirane osnovne terapije;
  • uporaba BPVP drugog reda (ciklosporin, itd.).

S gledišta dugoročnih rezultata u vezi s funkcionalnim poremećajima, kvalitetom života i trajanjem, optimalna strategija liječenja reumatoidnog artritisa je dugotrajno liječenje BPV-a uz sustavnu promjenu sheme njihove primjene po potrebi [11].

Književnost
  1. Kliničke preporuke. Reumatologija / pod. ed. E. L. Nasonova. M.: GEOTAR-Media, 2006.288 s.
  2. Emery P., Suarez-Almazor M. Reumatoidni artritis // Clin Evid. 2003; 10: 1454–1476.
  3. Nasonov E.L., Karateev D.E., Chichasova N.V., Chemeris N.A. Suvremeni standardi farmakoterapije reumatoidnog artritisa // Klinička farmakologija i terapija. 2005. svezak 14. br. 1. str. 72–75.
  4. Balabanova R. M., Karateev D. E., Kashevarov R. Yu., Luchikhina E. L. Leflunomide (Arava) u slučaju ranog reumatoidnog artritisa // Znanstvena i praktična reumatologija. 2005. br. 5. P. 31–34.
  5. Goekoop-Ruiterman Y. P., de Vries-Bouwstra J. K., Allaart C. F. i sur. Klinički i radiografski ishod četiri različite strategije liječenja u bolesnika s ranim reumatoidnim artritisom (studija BeSt): randomizirano, kontrolirano ispitivanje // Arthritis Rheum. 2005; v. 52; 11: 3381–90.
  6. Smolen i sur. Terapijske strategije u ranom reumatoidnom artritisu // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2005; devetnaest; 1: 163–177.
  7. Breeveld F. C., Emery P., Keystone E. i sur. Infliximab u aktivnom ranom reumatoidnom artritisu // Ann Rheum Dis 2004; 63: 149–155.
  8. Quinn M. A., Conaghan P. G., O´Connor P. J. i sur. Vrlo rano liječenje infliksimabom uz metotreksat u ranom reumatoidnom artritisu s lošom prognozom smanjuje magnetsku rezonancu dokaz o sinovitisu i oštećenju, uz trajnu korist nakon povlačenja infliksimaba: rezultat je dvanaestomjesečnog randomiziranog, dvostruko slijepog, placebo kontroliranog ispitivanja // Artritis reum. 2005; 52; 1: 27–35.
  9. Pododbor američkog koledža za reumatologiju o smjernicama reumatoidnog artritisa. Smjernice za liječenje reumatoidnog artritisa. 2002. ažuriranje // Artritis reum. 2002; 46: 328–346.
  10. Quinn M. A., Emery P. Prozor prilika u ranom reumatoidnom artritisu: mogućnost promjene procesa bolesti ranom intervencijom // Clin Exp Rheumatol. 2003; 21; Suppl 31: 154–157.
  11. Karateev D. E. Retrospektivna procjena dugotrajne osnovne terapije u bolesnika s reumatoidnim artritisom // Znanstvena i praktična reumatologija. 2003. No 3. P. 32–36.

D. E. Karateev, dr. Med
Institut za reumatologiju RAMS, Moskva

Kako izliječiti reumatoidni artritis

U suvremenoj medicini, unatoč svim naprednim dostignućima, ostaje veliki broj bolesti koje nisu dovoljno proučavali uzroke i složene mehanizme razvoja u više faza koji tvore raznoliku kliničku sliku s oštećenjem tkiva i organa, što dovodi do poteškoća u liječenju. Na primjer, sistemske bolesti vezivnog tkiva. U ovu skupinu bolesti spadaju reumatoidni artritis, od kojih je znak erozno-destruktivno oštećenje zglobova, uglavnom malih. Njegov razlog još nije utvrđen: u mehanizmu razvoja glavna uloga pripada napadu imuniteta na tjelesna tkiva.

Nastavlja se istraživanje uzroka i mehanizama razvoja ove patologije, potraga za novim, učinkovitijim i sigurnijim metodama liječenja, posebno složenim.

Sadržaj članka

Reumatoidni artritis zglobova: simptomi i liječenje

Reumatoidni artritis karakterizira progresivno uništavanje zglobova, koji u kasnijim fazama bolesti postaju nepovratni. Tipični znakovi patologije:

  • prisutnost erozivnih i destruktivnih elemenata u području zglobnih površina;
  • uništavanje malih zglobova;
  • simetrična lezija;
  • razvoj upale u stopalima i rukama;
  • deformacije koje ometaju normalno funkcioniranje zglobova.

Pored tipičnih zglobnih lezija karakteristični su i poremećaji iz drugih tkiva i sustava, uključujući prisutnost serozitisa (upalni proces u području membrane srca, peritoneuma, pleuralne membrane), stvaranje upalnih čvorova ispod kože, vaskularne lezije u obliku vaskulitisa, povećanje limfnih čvorova (limfadenopatija) i periferne lezije živčanih završetaka (neuropatije).

Načini liječenja reumatoidnog artritisa određuje reumatolog specijaliziran za autoimune, upalne bolesti. Provodi cjelovitu dijagnozu: vanjski pregled s analizom svih pritužbi i njihovim detaljnim fiksiranjem na karti, nizom laboratorijskih analiza i instrumentalnih studija (uključujući ultrazvuk, radiografiju i druge dodatne postupke).

Medicinska korekcija temelji se na dugim tečajevima lijekova u kombinaciji s fizioterapijom i ne-lijekovima, korekcijom prehrane i, u nekim slučajevima, s kirurškom intervencijom. Provode se tečajevi protiv relapsne terapije i rehabilitacije, a što prije se lijekovi propisuju i preporuče metode izloženosti lijekovima, povoljnija će im biti prognoza. U naprednim slučajevima bolest prijeti trajnom invalidnošću.

Češće se sličan problem pojavljuje kod odraslih, osebujan oblik odstupanja u obliku maloljetnice maloljetnika, s osobinama kliničkih simptoma, dijagnoze i terapijskih pristupa, tipičan je za djecu.

Uzroci i dijagnoza patologije

Točni uzroci bolesti još nisu utvrđeni, iako postoje teorije o prirodi njezina razvoja. Prema većini istraživača postoji nasljedna predispozicija, prošle infekcije i učinak provocirajućih čimbenika. Primijećeno je da neki mikroorganizmi (retrovirusi, herpes virusi, citomegalovirus, Epstein-Barr, rubeola, kao i mikoplazme) doprinose razvoju upalnih procesa u zglobovima. Kao posljedica infekcije i kvara imunološkog sustava počinju autoimune reakcije - agresija vlastitog imuniteta protiv vezivnog tkiva zglobova i ostalih dijelova tijela, što dovodi do rasta vezivnog tkiva i uništenja hrskavičnih struktura i njihove nepovratne deformacije. Proces dovodi do kontrakture - ograničenja pokreta i nepovratnih deformacija zglobova, subluksacije i oslabljene funkcionalne aktivnosti.

Kada se obratite stručnjaku s pritužbama "Imam reumatoidni artritis, kako i što liječiti", otkrivaju se sljedeći simptomi:

  • krutost u zglobovima ujutro, prolazi nakon nekog vremena;
  • deformacija malih zglobova prstiju i nožnih prstiju ruke (specifičan simptom je deformacija prstiju šake prema tipu "petlje s gumbom" ili "morževi"
  • simetrične promjene u zglobovima udova;
  • oteklina zglobova.

U rezultatima laboratorijskih ispitivanja otkriveno je povećanje ESR-a, alkalne fosfataze i specifičnih pokazatelja sistemskih bolesti - reumatoidnog faktora, sijalne kiseline i seromukoida. Rendgenski pregled pokazuje specifične simptome oštećenja zglobova.

Reumatoidni artritis: kućno ili bolničko liječenje?

Smještanje pacijenta u bolnicu kada postoji sumnja na razvoj bolesti ili s već postavljenom dijagnozom, naznačeno je u sljedećim slučajevima:

  • ako je potrebno, potvrda ili pobijanje dijagnoze, radi pojašnjenja značajki tečaja, procjene prognoze u odnosu na daljnji životni i radni kapacitet, rješavanja pitanja invalidnosti;
  • odabir osnovne protuupalne terapije (BPVT) s lijekovima u početnoj fazi, a zatim tijekom cijele bolesti;
  • s oštrim pogoršanjem i razvojem komplikacija;
  • kada postoje teške i sistemske manifestacije koje uključuju živčani sustav i serozne membrane;
  • u stvaranju popratnih komplikacija, znakova septičkog artritisa ili drugih, uključujući one povezane s uzimanjem lijekova.

U svim ostalim slučajevima liječenje kod kuće dopušteno je pod strogim uvjetima stalnog praćenja od strane liječnika s redovitim pregledima.

Kako se riješiti reumatoidnog artritisa: principi terapije

Osnova je integrirani pristup i kombinacija lijekova s ​​metodama bez lijekova, prehranom, tjelesnom aktivnošću i mjerama rehabilitacije. Po potrebi ortoped, neurolog, kardiolog i psihoterapeut sudjeluju u savjetovanju i razvijanju režima liječenja. S laganom deformacijom zglobova, pacijenti mogu nastaviti uobičajene aktivnosti uz ograničavanje tjelesne aktivnosti i stresa, pod uvjetom da se spriječe zarazne bolesti i napuste loše navike.

Jednako važan uvjet za smanjenje simptoma, posebno u donjim ekstremitetima, je kontrola tjelesne težine, koja smanjuje opterećenje na zahvaćene zglobne površine i kosti, smanjuje rizik od osteoporoze, prijeloma i deformiteta. Pravilno odabrana dijeta bogata polinezasićenim masnim kiselinama, visokokvalitetnim životinjskim i biljnim proteinima pomaže u smanjenju intenziteta upale i potiče obnovu hrskavice.

Liječnik detaljno govori pacijentu kako smanjiti manifestaciju bolesti zbog promjena u fizičkoj aktivnosti, fizikalnom terapijom i primjenom fizioterapeutskih tehnika. U fazi minimalnih manifestacija ili tijekom remisije indicirana je sanatorijsko-odmarališta.

Standard za liječenje reumatoidnog artritisa

Nedavno je postignut značajan napredak u razumijevanju osnovnih mehanizama formiranja, patologija se smatra kroničnom upalnom bolešću imunološke prirode, kod koje je terapija najučinkovitija u početnom razdoblju. Danas je razvijen novi standard koji uključuje upotrebu niza lijekova s ​​različitim učincima:

  • nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID);
  • hormonalni (glukokortikosteroidi ili kortikosteroidi);
  • biološki;
  • sintetička sredstva za zaustavljanje imunoloških i upalnih reakcija.

Temelj poboljšanja blagostanja je osnovna protuupalna terapija (BVT), koju je važno započeti u prvim mjesecima razvoja, a lijekovi trebaju biti redoviti (oralni, injekcijski), uz stalnu promjenu režima s niskom učinkovitošću. Nestanak ili smanjenje kliničkih simptoma i znakova upale prema laboratorijskim podacima ukazuje na učinkovitost poduzetih mjera. Primjenu BPVT-a treba provoditi uzimajući u obzir moguće nuspojave.

Kako izliječiti reumatoidni artritis

U akutnoj fazi ili s pogoršanjem kronične patologije potrebna je medicinska korekcija, ali način liječenja utvrđuje isključivo liječnik. Koriste se steroidni lijekovi, lijekovi faktora nekroze tumora (TNF), nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID).

U prvoj fazi su potisnuti akutni procesi, nakon čega slijedi prijelaz na terapiju održavanja tijekom razdoblja propadanja i remisije simptoma. Nesteroidni lijekovi se najčešće koriste, obično skupina neselektivnih inhibitora COX (ciklooksigenaza - enzim odgovoran za sintezu tvari koje doprinose razvoju upale). Učinak kada se uzimaju razvija se brzo, nakon 3-5 dana primjene, ali sami lijekovi imaju niz nuspojava koje ograničavaju njihovu dugoročnu upotrebu i izbor za neke kategorije bolesnika. Selektivni inhibitori COX aktivno se koriste, imaju manji popis nuspojava, pripadaju novoj generaciji lijekova, bolje se podnose i učinkovitiji..

Liječenje reumatoidnog artritisa uključuje i lijekove glukokortikoidne skupine. Oni brzo i snažno suzbijaju imunološke i upalne reakcije, utječu na metaboličke procese i primjenjuju se na neučinkovitost nesteroidnih protuupalnih lijekova. GCS smanjuju upalu u zglobovima i smanjuju vjerojatnost oštećenja unutarnjih organa, ali imaju i impresivan popis nuspojava i kontraindikacija, u vezi s kojima se njihova upotreba strogo kontrolira i odabire vrlo pažljivo i pojedinačno. Uz pulsnu terapiju, u kombinaciji s citostaticima, koriste se samo u bolnici. Nekontrolirana upotreba ovih lijekova u kući je zabranjena, oni mogu biti opasni u smislu ozbiljnih komplikacija..

Lijekovi nove generacije za liječenje reumatoidnog artritisa

Do danas, za borbu protiv ove patologije, široko se koristi nova serija lijekova - biološka terapija. Specifični spojevi koji pripadaju skupini inhibitora TNF (faktori nekroze tumora) ne dopuštaju da se razvije klinička slika imunološke upale. Sredstva se relativno nedavno koriste, pokazuju dobre rezultate, ali značajno utječu na imunitet, suzbijajući ga na pozadini dugotrajne uporabe. Propisuju se u teškim slučajevima kada je bolest otporna na uobičajena sredstva. Biološki proizvodi imaju jedan značajan nedostatak - visoku cijenu, što ograničava njihovu široku uporabu.

Lokalna terapija

Također se prakticira vanjska metoda davanja lijekova, a za ove se svrhe propisuju lijekovi za lokalnu primjenu - gelovi, masti, kreme, flasteri s protuupalnim komponentama. Glavni učinak je lokalni učinak na tkiva zgloba i periartikularnih površina, lijekovi se koriste za smanjenje boli i oteklina. Međutim, oni imaju nisku učinkovitost u usporedbi s lijekovima koji se uzimaju oralno (tablete), pa se preporučuju samo u kombiniranoj terapiji.

Često, vanjski agensi imaju višekomponentni sastav, mogu sadržavati nesteroidne antirevmatičke lijekove, heparin (za poboljšanje mikrocirkulacije i propusnosti krvnih žila), lokalne anestetike (za smanjenje bolova u zglobovima).

Kako liječiti reumatoidni artritis fizioterapijom

Kako akutni proces propada, uvijek se postavlja pitanje što dalje činiti, u fazi prigušenja upale i pri ulasku u remisiju. U fazi dodatne korekcije, uključujući kod kuće, prikazana su fizička opterećenja. Postupci pomažu u smanjenju boli, uklanjaju krutost ujutro, proširuju fizičku aktivnost pacijenta.

Koriste se metode primjene galvanskih struja i magnetskog polja na područje zahvaćene površine, primjene parafina ili ozokerita. Ništa manje učinkovite nisu metode dozirane zračenja infracrvenim zrakama ili ultrazvukom određene frekvencije.
Magnetoterapija za bolesti zglobova ima najizraženiji pozitivan učinak:

  • smanjuje bol i oticanje u zglobovima;
  • povećava raspon pokreta;
  • uklanja jutarnju krutost;
  • omogućava vam smanjenje opterećenja lijekovima na tijelu, jer smanjuje potrebu za lijekovima s anestetičkim učinkom.

Iako ove metode imaju dovoljno aktivnosti, ne mogu se upotrijebiti kao jedino sredstvo u odlučivanju o izliječenju reumatoidnog artritisa bez liječničkog recepta. Fizioterapija je prikazana kao dodatna tehnika na pozadini osnovnog liječenja.

Postavite pitanje liječniku

Postoje pitanja na temu "Kako izliječiti reumatoidni artritis"?
Pitajte svog liječnika i potražite besplatnu konzultaciju..

Reumatoidni artritis: liječenje

Sav sadržaj iLive-a provjerava medicinski stručnjaci kako bi se osigurala najbolja moguća točnost i dosljednost s činjenicama..

Imamo stroga pravila za odabir izvora informacija i pozivamo se samo na ugledna mjesta, akademske istraživačke institute i, ako je moguće, dokazana medicinska istraživanja. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2] itd.) Interaktivne poveznice za takve studije..

Ako mislite da je bilo koji od naših materijala netačan, zastario ili na drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Liječenje reumatoidnog artritisa provodi reumatolog, jer je funkcionalno stanje pacijenata pod nadzorom liječnika bolje, a uporaba suvremenih metoda farmakoterapije reumatoidnog artritisa zahtijeva posebna znanja. Potrebno je informirati pacijente o prirodi bolesti, nuspojavama korištenih lijekova. Ako se pojave odgovarajući simptomi, pacijent treba odmah prestati uzimati lijek i posavjetovati se s liječnikom.

Prilikom odabira liječenja potrebno je uzeti u obzir čimbenike rizika za nepovoljnu prognozu i duljinu razdoblja između pojave simptoma i početka uzimanja NSAID-a.

Čimbenici nepovoljne prognoze koji određuju potrebu za aktivnijim liječenjem uključuju sljedeće:

  • Seropozitivnost na RF i anti-CCL protutijela u debu bolesti.
  • Visoka upalna aktivnost.
  • Uključenost u patološki proces mnogih zglobova.
  • Razvoj ekstraartikularnih manifestacija.
  • Povećani ESR i CRP.
  • Detekcija specifičnih HLA DR alela (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
  • Otkrivanje erozije u zglobovima na početku bolesti.
  • Mladi ili stari početak bolesti.
  • Loši socijalno-ekonomski uvjeti života.

S trajanjem bolesti dužim od 6 mjeseci, liječenje bi trebalo biti aktivnije. Ako su utvrđeni čimbenici rizika za nepovoljnu prognozu, metotreksat (početna doza od 7,5 mg / tjedan) s brzim (unutar oko 3 mjeseca) doziranjem na 20 25 mg / tjedno smatra se prritritom izbora..

Učinkovitost liječenja reumatoidnog artritisa procjenjuje se standardiziranim indeksima, poput kriterija za poboljšanje američkog koledža za reumatologiju, dinamike indeksa DAS28 (svaka 3 mjeseca preporuke Europske antireumatske lige), funkcionalne sposobnosti pacijenta (HAQ) (svakih 6 mjeseci) i progresije uništavanja zgloba prema Radiografija metodama Sharp ili Larsen (svake godine).

Trenutno se liječenje reumatoidnog artritisa smatra učinkovitim, što omogućava postizanje kliničkog poboljšanja barem ACR70 ili remisije.

Da bi se poboljšanje ocijenilo prema kriterijima Američkog koledža za reumatologiju, trebalo bi razmotriti sljedeće.

Broj bolnih zglobova (težina sinonovitisa određuje se računanjem broja bolnih i natečenih zglobova).

  • Broj otečenih zglobova (težina sinonovitisa određuje se računanjem broja bolnih i broja bolnih i natečenih zglobova).
  • Opća aktivnost (prema liječniku).
  • Opća aktivnost (prema pacijentu) (pacijent procjenjuje aktivnost na vizualnom analognom mjerilu s ekstremnim točkama: "potpuni nedostatak aktivnosti" i "maksimalna moguća aktivnost"),
  • Bol u zglobovima.
  • Indeks invalidnosti (HAQ).
  • Promjena ESR-a, nivo CRP-a.

ACR20, ACR50, ACR70 ukazuju na poboljšanje od 20, 50 i 70% u najmanje pet od sedam navedenih pokazatelja (poboljšanje prva dva smatra se obaveznim).

Karakteristike Remisije kod reumatoidnog artritisa

Prema kriterijima Američkog koledža za reumatologiju (klinička remisija: očuvanje pet od sljedećih šest znakova najmanje 2 mjeseca).

  • Jutarnja krutost manja od 15 min.
  • Nema neiskrenosti.
  • Nema bolova u zglobovima.
  • Nema bolova u zglobovima prilikom kretanja.
  • Nema oteklina zglobova.
  • ESR manja od 50 mm / h kod žena i 1000 / mm3.

Iako splenektomija dovodi do brze korekcije hematoloških poremećaja (u roku od nekoliko sati), trenutno se preporučuje provesti samo kod bolesnika otpornih na standardnu ​​terapiju. To je zbog činjenice da se kod četvrtine bolesnika opaža recidiv granulocitopenije, a u 26-60% bolesnika recidiv zaraznih komplikacija.

Transfuzija krvi se ne preporučuje, osim u slučajevima vrlo teške anemije povezane s kardiovaskularnim rizikom. Učinkovitost epoetina beta (eritropoetin) nije dokazana. Preporučuje se koristiti samo prije operacije (ako je potrebno).

Liječenje amiloidoze

Postoje dokazi o specifičnoj kliničkoj učinkovitosti ciklofosfamida, klorambucila, HA i posebno infliksimaba.

Liječenje zaraznih komplikacija

RA karakterizira povećan rizik od razvoja zaraznih komplikacija s lokalizacijom u kostima, zglobovima, dišnom sustavu i mekim tkivima. Pored toga, mnogi lijekovi koji se koriste za liječenje bolesti (NSAID, NSAID, a posebno HA) mogu povećati rizik od razvoja zaraznih komplikacija. To zahtijeva pažljivo praćenje i aktivno rano liječenje zaraznih komplikacija..

Čimbenici rizika za razvoj infekcija u RA su:

  • starija dob;
  • ekstraartikularne manifestacije;
  • leukopenija;
  • bolesti komorbidija, uključujući kronične bolesti pluća i dijabetes;
  • HA liječenje.

Pacijenti s RA vrlo su skloni razvoju septičkog artritisa. Značajke septičkog artritisa u RA uključuju oštećenje nekoliko zglobova i tipičan tijek bolesnika koji primaju glukokortikosteroide.

Liječenje kardiovaskularnih komplikacija u bolesnika s RA (uključujući nediferencirani artritis) ima veći rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti (akutni infarkt miokarda, moždani udar), pa ih treba ispitati kako bi se procijenio rizik od ove patologije.

Liječenje osteoporoze

Osteoporoza je česta komplikacija RA. Osteoporoza se može povezati i s upalnom aktivnošću same bolesti i s kršenjem tjelesne aktivnosti, kao i s liječenjem, prije svega HA. Prevencija osteoporoze mora se provesti u sljedećim kategorijama bolesnika:

  • primanje HA;
  • s ne-traumatičnim lomovima kostiju kostiju u anamnezi;
  • stariji od 65 godina.

U bolesnika s faktorima rizika za osteoporozu i primaju hepatitis A, BMD se mora utvrđivati ​​godišnje.

Glavni lijekovi za prevenciju i liječenje osteoporoze, uključujući glukokortikoide, smatraju se bisfosfonati. Uz netoleranciju na bisfosfonate, može se koristiti stroncijev ranelag. Kalcitonin (200 ME / dan) indiciran je za jaku bol povezanu s kompresijskim lomovima kralježaka.Svim bolesnicima propisana je kombinirana terapija kalcijem (1,5 mg / dan) i kolekalciferolom (vitamin D) (800 IU / dan)..

Kirurško liječenje reumatoidnog artritisa

Kirurško liječenje reumatoidnog artritisa smatra se glavnom metodom za ispravljanje funkcionalnih poremećaja u kasnoj fazi bolesti. Uporaba ranog RA u ogromnoj većini slučajeva je nepraktična zbog širokih mogućnosti liječenja lijekovima. U uznapredovalom stadiju bolesti, potreba za kirurškim liječenjem određuje se pojedinačno prilikom utvrđivanja indikacija.

Indikacije za operaciju

  • Kompresija živaca zbog sinovitisa ili tenosinovitisa.
  • Prijeteće ili počinjeno puknuće tetive.
  • Atlanto-aksijalna subluksacija, popraćena pojavom neuroloških simptoma.
  • Deformacije koje sprečavaju obavljanje jednostavnih svakodnevnih aktivnosti.
  • Teška ankiloza ili dislokacija donje čeljusti.
  • Pojava bursitisa, narušavajući rad pacijenta, kao i reumatski čvorovi koji imaju tendenciju čir.

Relativne indikacije za operaciju.

  • Synovitis otporan na lijekove, tenosynovitis ili bursitis.
  • Snažna bol u zglobovima.
  • Značajno ograničenje pokreta u zglobu.
  • Teška deformacija zgloba.

Endoprostetika je glavni tretman za deformacije zgloba kuka i koljena, kao i zglobove prstiju ruke. Koristi se i sinovektomija (nedavno izvedena uglavnom u malim zglobovima) i tenosynovektomija. Artroskopska sinovektomija postaje sve češća, ali dugoročni rezultati još nisu proučeni. Izvršite resekcije kostiju, artroplastiku (koristi se uglavnom na zglobovima stola). Artrodeza može biti metoda izbora za teške deformitete gležnja i prvih metatarsofalangealnih i zglobova zgloba..

Što pacijent treba znati o liječenju reumatoidnog artritisa?

Reumatoidni artritis je autoimuna bolest. Karakterizira ga razvoj erozivnog artritisa i sistemsko oštećenje unutarnjih organa. Simptomi su obično uporni i progresivno napreduju u nedostatku liječenja..

Terapija lijekovima smatra se glavnim liječenjem RA. To je jedini način da se uspori razvoj upalnog procesa i održi mobilnost u zglobovima. Ostale metode liječenja: fizioterapija, dijeta, terapija vježbanjem imaju pomoćnu vrijednost i nisu u mogućnosti značajno utjecati na tijek bolesti..

Liječenje RA temelji se na primjeni BPVP-a. Oni uključuju veliki broj lijekova koji su različiti po kemijskoj strukturi i farmakološkim svojstvima, poput metotreksata, leflunomida, sulfasalazina itd. Ujedinjuje ih sposobnost u većoj ili manjoj mjeri i zahvaljujući različitim mehanizmima suzbijanja upale i (ili) patološke aktivacije imunološkog sustava. Upotreba takozvanih bioloških sredstava smatra se novim liječenjem RA. Biološki uzročnici (da se ne brka s biološki aktivnim aditivima) su proteinske molekule koje selektivno djeluju na pojedine tvari ili grupe stanica koje sudjeluju u procesu kronične upale. Biološki lijekovi uključuju infliksimab, rituksimab, adalimumab.

Liječenje reumatoidnog artritisa obično započinje imenovanjem metotreksata ili leflunomida. Ovim se lijekovima obično dodaju biološki agensi (infliximab, adalimumab i rituximab) s nedovoljnom učinkovitošću ionske terapije. Brzi protuupalni učinak može dati HA. NSAID su važan sastojak liječenja RA-a jer mogu umanjiti bol i ukočenost zglobova. Najčešće se koriste diklofenak, nimesulid, meloksikam, ketoprofen, celekoksib.

Lijekovi za reumatoidni artritis mogu dati vrlo dobre rezultate, ali zahtijevaju pažljivo praćenje. Nadzor treba provoditi kvalificirani specijalist reumatolog i sam pacijent. Pacijent mora posjetiti liječnika najmanje 1 put u 3 mjeseca na početku liječenja. Uz pregled, propisuju se krvni testovi, godišnje se vrši rendgenski pregled zglobova kako bi se procijenio tijek bolesti. Imajte na umu ograničenja povezana s liječenjem metotreksatom i leflunomidom

Procijenjeno trajanje invalidnosti

Privremena invalidnost može se pojaviti kod RA s umjerenom i visokom aktivnošću i traje kroz razdoblje razvoja kliničkog učinka liječenja lijekovima. Pacijenti gube sposobnost rada i postaju onesposobljeni zbog disfunkcije zglobova tijekom prvih 5 godina bolesti u 50% slučajeva. S trajanjem bolesti većom od 15 godina, 80% bolesnika prepoznato je kao skupina s invaliditetom I i II.

Rano aktivno liječenje reumatoidnog artritisa, uključujući upotrebu bioloških sredstava, može značajno smanjiti razdoblje privremene invalidnosti i broj bolesnika s invaliditetom.

Prognoza

I kraj XX. Stoljeća. u prosjeku je otprilike polovica pacijenata izgubila sposobnost za rad tijekom prvih 10 godina, do 15. godine bolesti, oko 80% bolesnika postalo je invalidima I i II skupine. U bolesnika s RA opaženo je smanjenje očekivane životne dobi u usporedbi s općom populacijom za 5-10 godina. Najčešći uzroci smrti bile su kardiovaskularne bolesti (moždani udar, akutni infarkt miokarda), čija je pojava povezana s intenzivnim razvojem ateroskleroze i sklonošću trombozi zbog kronične imunološke upale. Često promatrani smrtni slučajevi uslijed sekundarne amiloidoze. istodobne infekcije (upala pluća, gnojnost mekih tkiva itd.).

Moderno aktivno liječenje, posebno u ranoj fazi reumatoidnog artritisa, može značajno poboljšati rezultate očuvanja radne sposobnosti, postići kliničku remisiju u 40-50% bolesnika, dovesti očekivani životni vijek na razinu populacije.