logo

Moderni lijekovi za reumatoidni artritis

Reumatoidni artritis je bolest koja je desetljećima bila u središtu pozornosti reumatologa širom svijeta. To je zbog velikog medicinskog i socijalnog značaja ove bolesti. Njegova prevalenca doseže

Reumatoidni artritis je bolest koja je desetljećima bila u središtu pozornosti reumatologa širom svijeta. To je zbog velikog medicinskog i socijalnog značaja ove bolesti. Njegova prevalenca doseže 0,5–2% ukupnog stanovništva u industrijaliziranim zemljama [1, 2]. U bolesnika s reumatoidnim artritisom smanjuje se očekivani životni vijek u usporedbi s općom populacijom za 3–7 godina [3]. Teško je precijeniti ogromnu štetu koju je ta bolest nanijela društvu zbog rane invalidnosti pacijenata, koja se u nedostatku pravodobno započete aktivne terapije može dogoditi u prvih 5 godina od nastanka bolesti.

Reumatoidni artritis je kronična upalna bolest nejasne etiologije, koju karakteriziraju oštećenja perifernih sinovijalnih zglobova i periartikularnog tkiva, praćena autoimunim poremećajima i sposobna dovesti do uništenja zglobne hrskavice i kostiju, kao i sistemskih upalnih promjena.

Patogeneza bolesti je vrlo složena i u velikoj mjeri nedovoljno istražena. Unatoč tome, do danas su dobro poznate neke ključne točke u razvoju reumatoidne upale koje određuju glavne metode terapijskog učinka na nju (Sl. 1). Razvoj kronične upale u ovom je slučaju povezan s aktiviranjem i proliferacijom imunokompetentnih stanica (makrofaga, T i B limfocita), što je praćeno oslobađanjem staničnih medijatora - citokina, faktora rasta, molekula adhezije, kao i sintezom autoantitijela (na primjer, anticitrulinska antitijela) i stvaranjem imunološki kompleksi (reumatoidni faktori). Ovi procesi dovode do stvaranja novih kapilarnih žila (angiogeneza) i rasta vezivnog tkiva u sinovijalnoj membrani, do aktiviranja ciklooksigenaze-2 (COX-2) s povećanom sintezom prostaglandina i razvojem upalne reakcije, do oslobađanja proteolitičkih enzima, aktiviranja osteoklasta, i kao rezultat - do uništavanja normalnih tkiva zglobova i pojave deformiteta.

Liječenje reumatoidnog artritisa

  • terapija lijekovima;
  • metode koje nisu lijekovi;
  • ortopedsko liječenje, rehabilitacija.

Na temelju patogeneze bolesti, postaje očito da je moguće učinkovito utjecati na razvoj bolesti na dvije razine:

  • suzbijanje prekomjerne aktivnosti imunološkog sustava;
  • blokirajući proizvodnju medijatora upale, prije svega prostaglandina.

Budući da, pored same upale, aktivaciju imunološkog sustava prate i mnogi drugi patološki procesi, učinak na prvoj razini je puno dublji i učinkovitiji nego na drugoj. Imunosupresija lijekova osnova je za liječenje reumatoidnog artritisa. Imunosupresivi koji se koriste u liječenju ove bolesti uključuju osnovne protuupalne lijekove (BPV), biološke pripravke i glukokortikosteroide. Na drugoj razini su nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) i glukokortikosteroidi.

Općenito, imunosupresivnu terapiju prati sporiji razvoj kliničkog učinka (u širokom okviru - od nekoliko dana u slučaju biološke terapije do nekoliko mjeseci u slučaju primjene nekih od NSAID-a), koji je istodobno vrlo izražen (do razvoja kliničke remisije) i trajan a također je karakterizirano inhibicijom uništavanja zglobova.

Zapravo protuupalna terapija (NSAID) može dati klinički učinak (analgezija, smanjenje krutosti) vrlo brzo - u roku od 1-2 sata, ali s ovim liječenjem gotovo je nemoguće potpuno zaustaviti simptome aktivnim reumatoidnim artritisom i, izgleda, uopće ne utječe. o razvoju destruktivnih procesa u tkivima.

Glukokortikosteroidi imaju i imunosupresivni i izravan protuupalni učinak, pa se kliničko poboljšanje može brzo razvijati (u roku od nekoliko sati intravenskom ili intraartikularnom injekcijom). Postoje dokazi o suzbijanju napredovanja erozivnog procesa u zglobovima tijekom produljene terapije malim dozama glukokortikosteroida i njihovom pozitivnom utjecaju na funkcionalni status pacijenta. Istodobno, iz prakse je dobro poznato da samo imenovanje glukokortikosteroida, bez drugih imunosupresivnih lijekova (BPV), rijetko omogućuje učinkovitu kontrolu tijeka bolesti.

Metode bez liječenja liječenja reumatoidnog artritisa (fizioterapija, balneoterapija, dijetalna terapija, akupunktura itd.) Dodatne su metode pomoću kojih možete malo poboljšati pacijentovo dobrobit i funkcionalni status, ali ne zaustaviti simptome i pouzdano utjecati na uništavanje zglobova.

Ortopedsko liječenje, uključujući ortozu i kiruršku korekciju deformiteta zglobova, kao i mjere rehabilitacije (fizioterapijske vježbe itd.) Su od posebnog značaja uglavnom u kasnim fazama bolesti za održavanje funkcionalne sposobnosti i poboljšanja kvalitete života pacijenta.

Glavni ciljevi liječenja RA su [2, 6]:

  • ublažavanje simptoma bolesti, postizanje kliničke remisije ili barem niske aktivnosti bolesti;
  • inhibicija napredovanja strukturnih promjena u zglobovima i s njima povezanih funkcionalnih poremećaja;
  • poboljšanje kvalitete života pacijenata, očuvanje radne sposobnosti.

Treba imati na umu da ciljevi liječenja mogu značajno varirati ovisno o trajanju bolesti. U ranoj fazi bolesti, odnosno s trajanjem bolesti od 6-12 mjeseci, postizanje kliničke remisije vrlo je realan zadatak, kao i inhibicija razvoja erozije u zglobovima. Korištenjem suvremenih metoda aktivne terapije lijekovima moguće je postići remisiju u 40-50% bolesnika [4, 5], također je prikazan odsutnost nove erozije prema rendgenu [7] i magnetska rezonanca [8] kod značajnog broja bolesnika s vremenom praćenja od 1. -2 godine.

Uz dugotrajni trajni reumatoidni artritis, posebno s nedovoljno aktivnom terapijom u ranim godinama bolesti, teorijsko je također moguće postizanje potpune remisije, ali vjerojatnost za to je mnogo manja. Isto se može reći i o mogućnosti zaustavljanja progresije razaranja u zglobovima koji su već bitno uništeni u nekoliko godina bolesti. Stoga se s dalekosežnim reumatoidnim artritisom povećava uloga rehabilitacijskih mjera, ortopedske kirurgije. Osim toga, u kasnim fazama bolesti, dugotrajna potporna osnovna terapija može se koristiti za sekundarno sprječavanje komplikacija bolesti, poput sustavnih manifestacija (vaskulitis, itd.), Sekundarne amiloidoze.

Osnovna terapija za reumatoidni artritis. NSAID-ovi (sinonimi: osnovni lijekovi, antireumatski lijekovi koji mijenjaju bolest, lijekovi usporenog djelovanja) glavna su komponenta liječenja reumatoidnog artritisa i, u nedostatku kontraindikacija, trebaju se dodijeliti svakom pacijentu s ovom dijagnozom [9]. Naročito je važna najbrža moguća primjena BPVP-a (odmah nakon dijagnoze) u ranoj fazi, kada postoji ograničeno vrijeme (nekoliko mjeseci od pojave simptoma) za postizanje najboljih dugoročnih rezultata - tzv. „Terapijski prozor“ [10].

Klasični BPVP imaju sljedeća svojstva.

  • Sposobnost suzbijanja aktivnosti i proliferacije imunokompetentnih stanica (imunosupresija), kao i proliferacije sinoviocita i fibroblasta, što je popraćeno izrazitim padom kliničke i laboratorijske aktivnosti RA.
  • Trajnost kliničkog učinka, uključujući njegovo postojanost nakon povlačenja lijeka.
  • Sposobnost odgađanja razvoja erozivnog procesa u zglobovima.
  • Sposobnost induciranja kliničke remisije.
  • Sporo razvijanje klinički značajnog učinka (obično unutar 1-3 mjeseca od početka liječenja).

BPVP se međusobno značajno razlikuju u mehanizmu djelovanja i značajkama primjene. Glavni parametri koji karakteriziraju BPVP prikazani su u tablici 1.

BPVP se uvjetno može podijeliti na lijekove prvog i drugog reda. Lijekovi prvog reda imaju najbolji omjer učinkovitosti (pouzdano suzbijaju i kliničke simptome i napredovanje erozivnog procesa u zglobovima) i toleranciju, pa su stoga propisani većini bolesnika.

Prvi red BPVP-a uključuje.

  • Metotreksat je "zlatni standard" u liječenju reumatoidnog artritisa. Preporučene doze - 7,5–25 mg tjedno - biraju se pojedinačno, postupnim povećanjem od 2,5 mg svaka 2–4 ​​tjedna dok se ne pojavi dobar klinički odgovor ili netolerancija. Lijek se daje oralno (tjedno dva dana zaredom, frakcijski u 3-4 doze svakih 12 sati). U slučaju nezadovoljavajuće tolerancije metotreksata ako se uzima oralno zbog dispepsije i drugih pritužbi povezanih s gastrointestinalnim traktom (GIT), lijek se može primijeniti parenteralno (jedna i / m ili iv injekcija tjedno).
  • Leflunomid (arava). Standardni režim liječenja: oralno, 100 mg dnevno 3 dana, zatim 20 mg / dan neprekidno. Ako postoji rizik od netolerancije na lijek (starost, bolest jetre itd.), Liječenje može započeti s dozom od 20 mg / dan. U usporedbi s metotreksatom po učinkovitosti, ima nešto bolju toleranciju. Postoje dokazi o većoj učinkovitosti leflunomida u odnosu na kvalitetu života pacijenata, osobito s ranim reumatoidnim artritisom. Trošak liječenja leflunomidom je prilično visok, pa se češće propisuje ako postoje kontraindikacije za uporabu metotreksata, njegovu neučinkovitost ili netoleranciju, međutim može se koristiti i kao prvi osnovni lijek.
  • Sulfasalazin. U kliničkim ispitivanjima nije bila lošija po učinkovitosti u odnosu na druge NSAID, međutim, klinička praksa pokazuje da sulfasalazin obično daje dovoljnu kontrolu tijeka bolesti s umjerenom i niskom aktivnošću reumatoidnog artritisa.

NSAID drugog reda koristi se mnogo rjeđe zbog manje kliničke učinkovitosti i / ili veće toksičnosti. Propisuju se u pravilu u slučaju neučinkovitosti ili netolerancije na NSAID prvog reda..

NSAID mogu uzrokovati značajno poboljšanje (dobar klinički odgovor) u oko 60% bolesnika. Zbog sporog razvoja kliničkog učinka, primjena BPVP-a za razdoblja kraća od 6 mjeseci ne preporučuje se. Trajanje liječenja određuje se pojedinačno, tipično trajanje "tijeka" liječenja jednim lijekom (u slučaju zadovoljavajućeg odgovora na terapiju) je 2-3 godine ili više. Većina kliničkih smjernica podrazumijeva neograničeno dugoročnu uporabu doza održavanja nesteroidnih protivzakonitih lijekova za održavanje postignutog poboljšanja..

Uz nedovoljnu učinkovitost monoterapije bilo kojim osnovnim lijekom, može se odabrati shema kombinirane osnovne terapije, tj. Kombinacija dva ili tri BPVP-a. Sljedeće su se kombinacije pokazale najboljima:

  • metotreksat + leflunomid;
  • metotreksat + ciklosporin;
  • metotreksat + sulfasalazin;
  • metotreksat + sulfasalazin + hidroksiklorokin.

U kombiniranim režimima, lijekovi se obično koriste u srednjim dozama. Nadmoć kombinirane osnovne terapije nad monoterapijom dokazana je u brojnim kliničkim studijama, ali veća učinkovitost kombiniranih režima ne smatra se strogo dokazanom. Kombinacija NSAID-a povezana je s umjerenim porastom učestalosti nuspojava..

Biološki lijekovi u liječenju reumatoidnog artritisa. Izraz biološki proizvodi (od engleskog biologics) koristi se za označavanje lijekova proizvedenih biotehnologijom i provodeći ciljano („točkovno“) blokiranje ključnih točaka upale koristeći antitijela ili topljive receptore za citokine, kao i druge biološki aktivne molekule. Dakle, biološki pripravci nemaju nikakve veze s "biološki aktivnim aditivima u hrani". Zbog velikog broja "ciljnih molekula" koji potencijalno mogu suzbiti imunološku upalu, razvijen je niz lijekova iz ove skupine, a još nekoliko lijekova prolazi kroz klinička ispitivanja.

Glavni biološki pripravci registrirani u svijetu za liječenje reumatoidnog artritisa uključuju:

  • infliksimab, adalimumab, etanerscept (utječu na faktor nekroze tumora (TNF-α);
  • rituksimab (djeluje na CD 20 (B-limfociti));
  • Anakinra (utječe na interleukin-1);
  • abatasept (djeluje na CD 80, CD 86, CD 28).

Biološke pripravke karakterizira izražen klinički učinak i pouzdano dokazana inhibicija razaranja zglobova. Ovi znakovi omogućavaju svrstavanje bioloških pripravaka u skupinu BPVP-a. Istovremeno, obilježje grupe je brz (često unutar nekoliko dana) razvoj snažnog poboljšanja, koje kombinira biološku terapiju s metodama intenzivne njege. Karakteristična karakteristika bioloških uzročnika je pojačanje učinka u kombinaciji s BPVP-om, prvenstveno s metotreksatom. Zbog velike učinkovitosti u reumatoidnom artritisu, uključujući bolesnike koji su otporni na konvencionalnu terapiju, biološka terapija je sada premještena na drugo najvažnije mjesto (nakon BPV-a) u liječenju ove bolesti..

Negativni aspekti biološke terapije uključuju:

  • inhibicija antiinfektivnog i (potencijalno) antiumorskog imuniteta;
  • rizik od alergijskih reakcija i indukcija autoimunih sindroma povezanih s činjenicom da su biološki proizvodi proteini u kemijskoj strukturi;
  • visoki troškovi liječenja.

Biološke metode terapije su indicirane ako liječenje lijekovima iz BPVP grupe (poput metotreksata) nije adekvatno zbog nedostatka učinkovitosti ili loše tolerancije.

Jedna od najvažnijih ciljnih molekula je TNF-a, koji ima mnogo protuupalnih bioloških učinaka i doprinosi trajnosti upalnog procesa u sinovijalnoj membrani, uništavanju hrskavice i koštanog tkiva zbog izravnog utjecaja na sinovijalne fibroblaste, hondrocite i osteoklaste. TNF-α blokatori su najčešće korištena biološka sredstva na svijetu..

U Rusiji je registriran lijek iz ove skupine, infliksimab (remicade), koji je himerno monoklonsko antitijelo na TNF-α. Lijek se obično propisuje u kombinaciji s metotreksatom. U bolesnika s nedovoljnom učinkovitošću terapije srednjim i visokim dozama metotreksata, infliksimab značajno poboljšava odgovor na liječenje i funkcionalne pokazatelje, a također dovodi do izrazite inhibicije napredovanja sužavanja zgloba zgloba i razvoja erozivnog procesa.

Indikacija za imenovanje infliksimaba u kombinaciji s metotreksatom je neučinkovitost jednog ili više NSAID-a koji se koriste u punoj dozi (prije svega metotreksata), uz održavanje visoke upalne aktivnosti (pet ili više natečenih zglobova, brzina taloženja eritrocita (ESR) veća od 30 mm / h, C-reaktivni protein (CRP) preko 20 mg / l). S ranim reumatoidnim artritisom s visokim upalnim djelovanjem i brzim porastom strukturnih poremećaja u zglobovima, može se odmah propisati kombinirana terapija metotreksatom i infliksimabom..

Prije propisivanja infliximaba potrebno je probirni pregled na tuberkulozu (rendgen rendgen prsa, tuberkulinski test). Preporučena primjena: početna doza od 3 mg / kg tjelesne težine pacijenta u / kapljenju, zatim 3 mg / kg tjelesne težine nakon 2, 6 i 8 tjedana, zatim 3 mg / kg tjelesne težine svakih 8 tjedana, s nedovoljnom učinkovitošću može povećati do 10 mg / kg tjelesne težine. Trajanje liječenja određuje se pojedinačno, obično najmanje 1 godinu. Nakon prekida liječenja infliksimabom, terapija održavanja metotreksatom se nastavlja. Treba imati na umu da je ponovno imenovanje infliksimaba nakon završetka liječenja ovim lijekom povezano s povećanom vjerojatnošću reakcija preosjetljivosti odgođenog tipa.

Drugi lijek za biološku terapiju registriran u našoj zemlji je rituximab (mabThera). Djelovanje rituksimaba usmjereno je na suzbijanje B-limfocita, koji nisu samo ključne stanice odgovorne za sintezu autoantitijela, već također obavljaju važne regulatorne funkcije u ranoj fazi imunoloških odgovora. Lijek ima izraženu kliničku učinkovitost, uključujući i u bolesnika koji ne reagiraju na odgovarajuću terapiju infliksimabom.

Za liječenje reumatoidnog artritisa, lijek se koristi u dozi od 2000 mg po tijeku (dvije infuzije od 1000 mg, svaka s intervalom od 2 tjedna). Rituximab se daje intravenski polako, preporučuje se infuzija provoditi u bolnici s mogućnošću precizne kontrole brzine primjene. Za prevenciju infuzijskih reakcija preporučljivo je preliminarno davanje 100 mg metilprednizolona. Ako je potrebno, drugi tijek infuzije rituximaba moguć je nakon 6-12 mjeseci.

Prema europskim kliničkim smjernicama, preporučuje se propisivanje rituksimaba u slučajevima neučinkovitosti ili nemogućnosti provođenja terapije infliksimabom. Mogućnost korištenja rituximaba kao prvog biološkog pripravka trenutno je predmet istraživanja..

Kortikosteroidi. Glukokortikosteroidi imaju višestruko protuupalno djelovanje, uslijed blokade sinteze protuupalnih citokina i prostaglandina, kao i inhibicije proliferacije uslijed djelovanja na genetski aparat stanica. Glukokortikosteroidi imaju brz i izražen učinak ovisan o dozi na kliničke i laboratorijske manifestacije upale. Korištenje glukokortikosteroida prepuno je razvoju nepoželjnih reakcija, čija se učestalost također povećava s povećanjem doze lijeka (steroidna osteoporoza, sindrom lijeka Itsenko-Cushing, oštećenje gastrointestinalne sluznice). U većini slučajeva, ti lijekovi sami ne mogu pružiti potpunu kontrolu tijeka reumatoidnog artritisa, pa ih treba propisati zajedno s BPV-om.

Glukokortikosteroidi za ovu bolest koriste se sistemski i lokalno. Za sustavnu upotrebu naznačena je glavna metoda liječenja - primjena niskih oralnih doza (prednizon do 10 mg / dan, metilprednizolon do 8 mg / dan) tijekom dugog razdoblja s visokom upalnom aktivnošću, poliartikularna lezija, nedovoljna učinkovitost BPV-a.

Srednje i visoke doze glukokortikosteroida iznutra (15 mg / dan ili više, obično 30-40 mg / dan u smislu prednizona), kao i pulsna terapija glukokortikosteroidima - intravenska primjena velikih doza metilprednizolona (250-1000 mg) ili deksametazona (40- 120 mg) može se koristiti za liječenje teških sistemskih manifestacija reumatoidnog artritisa (efuzivni serozitis, hemolitička anemija, kožni vaskulitis, groznica itd.), Kao i nekih posebnih oblika bolesti. Trajanje liječenja određuje se vremenom potrebnim za ublažavanje simptoma, a obično je 4-6 tjedana, nakon čega se provodi postupno postupno smanjivanje doze s prelaskom na liječenje malim dozama glukokortikosteroida.

Glukokortikosteroidi u srednjim i velikim dozama, pulsna terapija, očito, nemaju neovisan učinak na tijek reumatoidnog artritisa i razvoj erozivnog procesa u zglobovima.

Za lokalnu terapiju koriste se mikrokristalni pripravci koji se propisuju kao intraartikularne i periartikularne injekcije: betametazon, triamsinolon, metilprednizolon, hidrokortizon.

Glukokortikosteroidi za lokalnu upotrebu imaju izražen protuupalni učinak, uglavnom na mjestu ubrizgavanja, a u nekim slučajevima - sistemski učinak. Preporučene dnevne doze su: 7 mg za betametazon, 40 mg za triamsinolon i metilprednizolon, 125 mg za hidrokortizon. Ova se doza (ukupno) može upotrijebiti za intraartikularnu injekciju u jedan veliki zglob (koljeno), dva zgloba srednje veličine (lakat, gležanj itd.), 4-5 malih zglobova (metakarpofalangealni itd.) Ili za periartikularnu primjenu lijeka 3-4 boda.

Učinak nakon jedne injekcije obično se pojavi unutar 1-3 dana i traje 2-4 tjedna uz dobru toleranciju.

S tim u vezi, opetovane injekcije glukokortikosteroida u jedan zglob nepraktično je propisati ranije nego nakon 3-4 tjedna. Tečaj nekoliko intraartikularnih injekcija u isti zglob nema terapijsko značenje i prepun je komplikacija (lokalna osteoporoza, povećana razaranje hrskavice, osteonekroza, suppuration). Zbog povećanog rizika od osteonekroze, obično se ne preporučuje intraartikularno ubrizgavanje glukokortikosteroida u zglob kuka..

Glukokortikosteroidi za lokalnu upotrebu propisani su kao dodatna metoda za ublažavanje egzacerbacija reumatoidnog artritisa i ne mogu služiti kao zamjena za sistemsku terapiju.

NSAR. Važnost NSAID-a u liječenju reumatoidnog artritisa posljednjih se godina značajno smanjila zbog pojave novih učinkovitih režima patogenetske terapije. Protuupalni učinak NSAID-a postiže se suzbijanjem aktivnosti COX, ili selektivno COX-2, čime se smanjuje sinteza prostaglandina. Dakle, NSAID djeluju na konačnu vezu reumatoidne upale..

Djelovanje NSAID-a kod reumatoidnog artritisa je smanjenje težine simptoma bolesti (bol, ukočenost, oticanje zglobova). NSAID imaju analgetski, protuupalni, antipiretski učinak, ali imaju malo utjecaja na laboratorijske parametre upale. U velikoj većini slučajeva NSAID nisu u mogućnosti na neki način primjetno promijeniti tijek bolesti. Njihovo imenovanje kao jedino antireumatsko sredstvo s pouzdanom dijagnozom reumatoidnog artritisa trenutno se smatra pogreškom. Unatoč tome, NSAID su glavno sredstvo simptomatske terapije za ovu bolest i u većini slučajeva propisuju se u kombinaciji s nesteroidnim nesteroidnim lijekovima..

Uz terapeutski učinak, svi NSAID, uključujući selektivne (COX-2 inhibitori), mogu uzrokovati erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta (prvenstveno njegovih gornjih dijelova - "NSAID-gastropatija") s mogućim komplikacijama (krvarenje, perforacija itd.), kao i nefrotoksične i druge nuspojave.

Glavne karakteristike koje se moraju uzeti u obzir prilikom propisivanja NSAR jesu sljedeće.

  • Nema značajnih razlika između NSAR-a u pogledu učinkovitosti (za većinu lijekova učinak je proporcionalan s dozom do maksimalno preporučene).
  • Postoje značajne razlike između različitih NSAID-a u pogledu tolerancije, posebno u pogledu lezija gastrointestinalnog trakta..
  • Učestalost štetnih učinaka obično je proporcionalna dozi NSAID-a..
  • U bolesnika s povećanim rizikom od razvoja gastrointestinalnih lezija povezanih s NSAID-om, rizik se može umanjiti paralelnim davanjem blokatora protonske pumpe, misoprostola.

Postoji individualna osjetljivost na različite NSAID, kako u pogledu učinkovitosti, tako i podnošljivosti liječenja. Doze NSAID-a za reumatoidni artritis su standardne. Trajanje liječenja NSAID-om određuje se individualno i ovisi o pacijentovoj potrebi za simptomatskom terapijom. Dobrim odgovorom na terapiju NSAID-om, lijek iz skupine s NSAID-om može se otkazati.

NSAID-ovi koji se najčešće koriste kod reumatoidnog artritisa uključuju:

  • diklofenak (50-150 mg / dan);
  • nimesulid (200-400 mg / dan);
  • celekoksib (200-400 mg / dan);
  • meloksikam (7,5–15 mg / dan);
  • ibuprofen (800-2400 mg / dan);
  • lornoksikam (8–12 mg / dan).

Selektivni NSAID, koji se po učinkovitosti ne razlikuju značajno od neselektivnih, rijetko uzrokuju NSAID gastropatiju i ozbiljne nuspojave iz gastrointestinalnog trakta, iako ne isključuju razvoj ovih komplikacija. Brojna klinička ispitivanja pokazala su povećanu vjerojatnost razvoja teške vaskularne patologije (infarkta miokarda, moždanog udara) u bolesnika koji primaju koksibne pripravke, pa stoga o mogućnosti liječenja celekoksibom treba raspravljati s velikim oprezom kod bolesnika s koronarnom bolešću i drugim ozbiljnim kardiovaskularnim patologijama..

Dodatni tretmani lijekovima. Kao simptomatski analgetik (ili dodatni analgetik s nedovoljnim NSAID-ovima) može se koristiti paracetamol (acetaminofen) u dozi od 500-1500 mg / dan, koji ima relativno malu toksičnost. Za lokalnu simptomatsku terapiju koriste se NSAID u obliku gelova i masti, kao i dimetil sulfoksid u obliku 30-50% vodene otopine u obliku aplikacija. U prisutnosti osteoporoze, indicirano je odgovarajuće liječenje kalcijem, vitaminom D3, bisfosfonatima, kalcitoninom.

Opća načela liječenja bolesnika s RA

Pacijentu s dijagnosticiranim reumatoidnim artritisom treba propisati lijek iz skupine BPVP, koji se s dobrim kliničkim učinkom može koristiti kao jedina metoda terapije [9]. Ostali tretmani koriste se po potrebi..

Pacijenta treba obavijestiti o prirodi svoje bolesti, tijeku, prognozi, potrebi za dugotrajnim složenim tretmanom, kao i mogućim nuspojavama i kontrolnom režimu liječenja, štetnim kombinacijama s drugim lijekovima (posebno alkoholom), mogućoj aktivaciji žarišta kronične infekcije tijekom liječenja, preporučljivost privremenog prekida imunosupresivnih lijekova u slučaju akutnih zaraznih bolesti, potreba za kontracepcijom tijekom liječenja.

Terapiju reumatoidnog artritisa treba propisati reumatolog i provesti pod njegovim nadzorom. Biološko liječenje može se provesti samo pod nadzorom reumatologa koji ima dovoljno znanja i iskustva za njegovo provođenje. Terapija je duga i uključuje periodično praćenje aktivnosti bolesti i procjenu odgovora na terapiju. Pojednostavljeni algoritam prikazan je na slici 2..

Praćenje aktivnosti bolesti i reakcija na terapiju uključuje procjenu pokazatelja zglobnog stanja (broj bolnih i natečenih zglobova itd.), Krvne slike akutne faze (ESR, CRP), procjene boli i aktivnosti bolesti na vizualnoj analognoj skali, procjene pacijentove funkcionalne aktivnosti u svakodnevnim aktivnostima s koristeći rusku verziju upitnika o zdravstvenom stanju (HAQ). Međunarodne reumatološke zajednice prepoznaju metode za kvantificiranje odgovora na liječenje primjenom DAS (Disease Activity Score) preporučene od strane Europske lige za kontrolu reumatizma (EULAR) i kriterija American College of Reumatology (ACR) [1]. Osim toga, sigurnost terapije koja se daje pacijentu treba pratiti (u skladu s oblikom i postojećim kliničkim preporukama). Zbog činjenice da se erozivni proces može razviti čak i sa slabim upalnim aktivnostima, osim procjene aktivnosti bolesti i odgovora na terapiju, potrebna je zajednička radiografija. Napredak destruktivnih promjena u zglobovima procjenjuje se standardnom radiografijom ruku i nogu primjenom radiološke klasifikacije stadija reumatoidnog artritisa, kvantitativnim metodama prema Sharp i Larsenovim indeksima. U svrhu praćenja pacijentovog stanja preporučuje se pregled s određenom periodičnošću (tablica 2)..

Liječenje RA-rezistentne terapije

Preporučljivo je razmotriti pacijenta s neučinkovitošću (nedostatak 20% poboljšanja glavnih pokazatelja) barem dva standardna NSAID u dovoljno visokim dozama (metotreksat - 15-20 mg / tjedan, sulfasalazin - 2000 mg / dan, leflunomid - 20 mg / dan), Neučinkovitost može biti primarna i sekundarna (nastaje nakon razdoblja zadovoljavajućeg odgovora na terapiju ili uz opetovano propisivanje lijeka). Postoje sljedeći načini za prevladavanje otpornosti na terapiju:

  • imenovanje bioloških lijekova (infliximab, rituximab);
  • primjena glukokortikosteroida;
  • uporaba kombinirane osnovne terapije;
  • uporaba BPVP drugog reda (ciklosporin, itd.).

S gledišta dugoročnih rezultata u vezi s funkcionalnim poremećajima, kvalitetom života i trajanjem, optimalna strategija liječenja reumatoidnog artritisa je dugotrajno liječenje BPV-a uz sustavnu promjenu sheme njihove primjene po potrebi [11].

Književnost
  1. Kliničke preporuke. Reumatologija / pod. ed. E. L. Nasonova. M.: GEOTAR-Media, 2006.288 s.
  2. Emery P., Suarez-Almazor M. Reumatoidni artritis // Clin Evid. 2003; 10: 1454–1476.
  3. Nasonov E.L., Karateev D.E., Chichasova N.V., Chemeris N.A. Suvremeni standardi farmakoterapije reumatoidnog artritisa // Klinička farmakologija i terapija. 2005. svezak 14. br. 1. str. 72–75.
  4. Balabanova R. M., Karateev D. E., Kashevarov R. Yu., Luchikhina E. L. Leflunomide (Arava) u slučaju ranog reumatoidnog artritisa // Znanstvena i praktična reumatologija. 2005. br. 5. P. 31–34.
  5. Goekoop-Ruiterman Y. P., de Vries-Bouwstra J. K., Allaart C. F. i sur. Klinički i radiografski ishod četiri različite strategije liječenja u bolesnika s ranim reumatoidnim artritisom (studija BeSt): randomizirano, kontrolirano ispitivanje // Arthritis Rheum. 2005; v. 52; 11: 3381–90.
  6. Smolen i sur. Terapijske strategije u ranom reumatoidnom artritisu // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2005; devetnaest; 1: 163–177.
  7. Breeveld F. C., Emery P., Keystone E. i sur. Infliximab u aktivnom ranom reumatoidnom artritisu // Ann Rheum Dis 2004; 63: 149–155.
  8. Quinn M. A., Conaghan P. G., O´Connor P. J. i sur. Vrlo rano liječenje infliksimabom uz metotreksat u ranom reumatoidnom artritisu s lošom prognozom smanjuje magnetsku rezonancu dokaz o sinovitisu i oštećenju, uz trajnu korist nakon povlačenja infliksimaba: rezultat je dvanaestomjesečnog randomiziranog, dvostruko slijepog, placebo kontroliranog ispitivanja // Artritis reum. 2005; 52; 1: 27–35.
  9. Pododbor američkog koledža za reumatologiju o smjernicama reumatoidnog artritisa. Smjernice za liječenje reumatoidnog artritisa. 2002. ažuriranje // Artritis reum. 2002; 46: 328–346.
  10. Quinn M. A., Emery P. Prozor prilika u ranom reumatoidnom artritisu: mogućnost promjene procesa bolesti ranom intervencijom // Clin Exp Rheumatol. 2003; 21; Suppl 31: 154–157.
  11. Karateev D. E. Retrospektivna procjena dugotrajne osnovne terapije u bolesnika s reumatoidnim artritisom // Znanstvena i praktična reumatologija. 2003. No 3. P. 32–36.

D. E. Karateev, dr. Med
Institut za reumatologiju RAMS, Moskva

Lijekovi nove generacije za liječenje reumatoidnog artritisa

Reumatoidni artritis je bolest neodređene etiologije. Navodne hipoteze nisu uvijek instrument za zaustavljanje upale zglobova. Unatoč nepredvidivosti pojave zglobne patologije, koja utječe na unutarnje organe, stručnjaci su uspjeli razviti shemu za njegovo liječenje. Kombinirana terapija poboljšava opće stanje pacijenata, inhibira destruktivne procese zglobova i sprječava razvoj komplikacija u obliku koštane deformacije. Posebna uloga u liječenju reumatoidnog artritisa pripisuje se novoj generaciji lijekova, proširujući razumijevanje bolesti. Njihova upotreba vraća ljudima cjelovit život čak i u teškim slučajevima.

Načela zajedničkog liječenja

Reumatoidni artritis (RA) ne prihvaća samo liječenje, sve lijekove propisuje samo reumatolog. Specijalist određuje doziranje lijekova, prati učinkovitost terapijskog tečaja, može zamijeniti neučinkovite lijekove drugima - učinkovitiji.

Učinkovito suzdržavanje napredovanja reumatoidnog artritisa lijekovima moguće je dvije godine od početka bolesti (u 80% slučajeva rezultat je pozitivan). U naprednim je slučajevima odabir učinkovitog režima liječenja težak, čak i uz propisani tretman može doći do odgode uništenja zglobova, što dovodi do potpune disfunkcije udova.

Osnova za sveobuhvatno liječenje reumatoidnog artritisa je osnovna terapija, uključujući primjenu lijekova koji normaliziraju imunološki sustav. Njihovim prijemom započinje ublažavanje imunoloških smetnji, koje su poticaj za upalu sinovije zglobova. Osnovni lijekovi za reumatoidni artritis uzimaju se nekoliko mjeseci prije početka remisije i poslije kako bi se učvrstio postignuti rezultat liječenja.

Uz brojne kontraindikacije i neučinkovitost osnovnih protuupalnih lijekova (BPV), uzrok bolesti utječu genetski modificirani biološki lijekovi (GBI).

Osnovni lijekovi karakteriziraju kumulativni učinak, rezultat njihove primjene procjenjuje se tek nakon 1-2 mjeseca, nemaju analgetski učinak, stoga su, pored njih, propisani nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), koji su obdareni analgetskim i antipiretskim svojstvima. Za manje bolove (faza 1 upale zglobova) mogu se propisati jednostavni analgetici..

U slučajevima kada analgetici i NSAID nisu učinkoviti u pogledu ublažavanja boli i upale, što utječe na unutarnje organe, zamjenjuju ih imenovanjem steroidnih hormonskih protuupalnih lijekova - glukokortikosteroida (GCS).

Pri propisivanju lijekova bolesniku s RA uzima se u obzir prisutnost popratnih bolesti. Uzimanje lijekova može biti kontraindicirano ili može imati velik rizik od nuspojava..

Osnovni tretman reumatoidnog artritisa

Skupina antireumatskih lijekova koji mijenjaju bolest (BMARP) uključuje:

Lijekovi prvog reda

Zastupljeni imunosupresivima, sulfonamidima.

imunosupresivi

Funkcije antitumorskih sredstava (citostatika) su inhibicija proliferacije upaljenog vezivnog tkiva zglobova, imunosupresivni učinak. Obvezno kod primanja dijagnoze RA bilo kojeg stupnja - Metotreksat i leflunomid:

  • Metoreksat (Metoject, Metortrit, Zexat, Vero-metotrexate) propisuje se u obliku tableta, u slučaju gastrointestinalnih bolesti i nuspojava povezanih s funkcioniranjem gastrointestinalnog trakta - u obliku intramuskularnih, intravenskih injekcija. Lijek je kontraindiciran za trudnice i dojilje, s postojećim bolestima bubrega, jetre, anemije. Doziranje lijeka odabire se pojedinačno (7,5-20 mg / tjedno), u kombinaciji s folnom kiselinom. Tek nakon mjesec dana uzimanja lijeka određuje se tolerancija njegovih komponenata na pacijente.
  • Leflunomid (Arava) - tablete za reumatoidni artritis, zamjena metotreksata s netolerancijom, manifestacija izraženih nuspojava pri uzimanju, neučinkovitost. Alat pripada nizu skupih lijekova. Karakterizira ga veća brzina liječenja RA u usporedbi s drugim osnovnim lijekovima. Počnite uzimati s dozom punjenja (100 mg / dan tijekom 3 dana), prijeđite na konstantnu (20 mg / dan). Lijek je kontraindiciran kod zaraznih bolesti, bolesti bubrega, jetre, anemije, trudnoće, dojenja.

sulfonamidi

Lijekovi koji sadrže sulfasalazin - sulfasalazin, mesalazin, salazopiridazin primjenjivi su u liječenju umjerene i niske aktivnosti RA bez sustavnih manifestacija..

Sulfasalazin ima protuupalni, antibakterijski, bakteriostatski učinak. Kontraindicirano kod bolesti jetre, bubrega, trudnoće, dojenja, individualne netolerancije. Dodijelite u obliku tableta, početna doza od 0,5 g postupno se povećava na 2 g / dan.

Lijekovi drugog reda

U ovu skupinu spadaju imunosupresivi manje kliničke učinkovitosti, ali s većom toksičnošću antimalarijski lijekovi. Na njihovo imenovanje pribjegavaju se ako zajednička terapija nije učinkovita s lijekovima prvog reda ili ako su netolerantni.

D-penicilamin

D-penicilamin - propisan je u situacijama nedostatka izbora. Lijek karakterizira visoka učestalost nuspojava, ali istodobno i minimalan popis kontraindikacija - trudnoća, dojenje i individualna netolerancija. Kako bi se smanjio rizik od nuspojava, Penicillamine započinje s minimalnom dozom. Pozitivan trend terapije uočen je kod dugotrajne uporabe lijeka u velikim dozama. Tijekom liječenja reumatoidnog artritisa ovim lijekom, važno je kontrolirati sastav krvi..

Sigurniji su moderni lijekovi obdareni imunosupresivnim svojstvima, kao što su Remicade, Azotioprin, Ciklosporin, Ciklofofamid, koji se široko koriste u liječenju zglobova.

Antimalarijski lijekovi

S malom aktivnošću reumatoidnog artritisa, imunosupresivi zamjenjuju se Delagil, Plaquenil, Immard. Dobra podnošljivost ovih lijekova, minimum nuspojava objašnjava njihovu široku primjenu. Međutim, učinak njihovog unosa mnogo je manji u usporedbi s drugim lijekovima za osnovnu terapiju. Lijekovi protiv malarije pomažu u ublažavanju vrućice kod RA, imaju antipiretski učinak i smanjuju prag upale zglobova..

Plaquenil (Hydroxychloroquine, Immard) uglavnom se koristi u kombinaciji osnovnog liječenja artritisa kortikosteroidima, NSAID-om, citostaticima i drugim osnovnim lijekovima. Terapeutski učinak uzimanja lijeka dolazi mnogo kasnije u usporedbi s mogućim nuspojavama. Lijek narušava vid, s oprezom se uzima kod bolesti bubrega i jetre..

Pripreme za zlato

Lijekovi koji sadrže zlatne soli lijekovi su stare generacije i danas se praktički ne koriste u liječenju reumatoidnog artritisa zbog velikog broja nuspojava, od kojih su najopasnije inhibicija stvaranja krvi i oštećenje bubrežne funkcije. Ali u slučajevima kada su druge alternative neučinkovite, s jakom boli, s brzo napredujućim reumatoidnim artritisom, pribjegavaju imenovanju Chrysanol, Tauredon, Auranofin, Aurothiomalate, Myocrisin.

Pripravci zlata usporavaju destruktivne procese zgloba hrskavice, zaustavljaju nastanak erozije i koštanih cista, poboljšavaju mineralizaciju kostiju.

Kombinirana terapija

Rezultat monoterapije osnovnim lijekovima za reumatoidni artritis nije uvijek pozitivan. Najbolji trend se primjećuje kada se slijedi kombinirani terapijski režim, preporučena kombinacija lijekova:

  • Metotreksat i leflunomid;
  • Metotreksat i ciklosplorin;
  • Metotreksat i sulfasalazin;
  • Metotreksat, sulfalazin i hidroksiklorokin.

Uz kombinaciju lijekova, uzimajte u prosječnoj dozi. Kombinacijom nekoliko lijekova rizik od nuspojava značajno se smanjuje.

Simptomatski pripravci

Analgetici i NSAID

S umjerenom boli u početnoj fazi upalnog procesa, propisani su jednostavni analgetici u obliku tableta - paracetamol, Analgin, Aspirin.

Na imenovanje nesteroidnih protuupalnih lijekova pribjegava se neuspjehu jednostavnog niza analgetika. Kod reumatoidnog artritisa preferiraju se selektivni i neselektivni NSAID. Njihov unos pruža uklanjanje negativnih simptoma, ublažava upalu periartikularnih tkiva i sinovijalnih vrećica, pomaže u normalizaciji tjelesne temperature. Propisati lijekove u svim fazama upale zglobova:

  • U početnoj fazi potražnje su Ibuprofen, Nurofen i Diklofenak;
  • Na sredini - Ketanov, Indomethacin, Piroxicam, Ketoprofen, Butadion;
  • U slučaju pogoršanja - visoko selektivni lijekovi, Meloksikam, Nimesulid uvršteni su na popis takvih.

Za umjerenu bol uzimaju se tablete, a za jaka pogoršanja preporučuju se injekcije..

kortikosteroidi

Steroidni hormoni se koriste za reumatoidni artritis:

  • Sustavno u obliku tableta (Celeston, Dexamethasone) u minimalnoj dozi;
  • Lokalno u obliku intraartikularnih injekcija (Betamethasone, Triamcinolone, Hydrocortisone), intramuskularna injekcija (Diprospan), masti (Beloderm, Sinaflan, Indomethacin, Advantan).

Od čitavog popisa hormonskih sredstava primjenjivih za upale zglobova, zabilježeno je da je Metipred (metilprednizolon), lijek za hitnu bolest RA, vrlo učinkovit. U početnoj fazi bolesti lijek se uzima u tabletama u malim dozama. U teškim situacijama - s ozbiljnim pogoršanjem sindroma boli, napredovanjem upale zglobova, lijek se daje intravenski u velikim dozama.

Kada liječite RA kortikosteroidima, poboljšanje se događa nakon nekoliko recepata, uzimaju hormonske pilule mjesec dana, tijek liječenja injekcijama sastoji se od 1-2 postupka. Unatoč olakšanju, nakon povlačenja steroida, negativni simptomi se u većini slučajeva nastavljaju nakon nekoliko tjedana. Stoga je njihova uporaba prikladna u kombinaciji s lijekovima koji uklanjaju uzrok upale zglobova.

Dugotrajna primjena sintetskih hormona se ne preporučuje, jer oni izazivaju ovisnost, nanose snažan udarac svim tjelesnim sustavima i sposobni su izazvati suprotan učinak terapije.

Biološke genetike

Veliki izbor lijekova za reumatoidni artritis ne jamči početak oporavka. Bolest se neprestano mijenja, ublažavanje ili sprečavanje njezina napretka postaje sve teže i teže. Intenzivno liječenje lijekovima (osnovni lijekovi, njihove kombinacije, kombinacije sa simptomatskim lijekovima) možda neće ispuniti zadane zadatke. Ova razočaravajuća slika brzog uništavanja zglobova bila je poticaj za aktivno traženje novih rješenja u liječenju RA.

Jedan od njih bila je zamjena osnovne terapije genetskim inženjeringom. Uz pomoć bioloških lijekova moguće je ukloniti autoimunu upalu zglobova u roku od tjedan dana nakon primjene.

Načelo djelovanja sintetskih analoga različitih supstanci imuniteta (antitijela) je u smanjenju aktivacije imunoloških stanica zbog prekida specifične veze u prijenosu informacija u imunološkom sustavu tijela. Dakle, antitijela genetski izrađena doprinose ciljanom učinku na uzrok bolesti..

Biološki pripravci omogućili su kontrolu nad RA u 80% bolesnika i postigli dugo očekivanu remisiju bolesti.

  • Infliximab (Remicade), inhibitor faktora nekroze tumora, bio je prvi od GIBP uzoraka. Njenom primjenom erozijski procesi u zglobovima odumiru, a sužavanje zglobnih prostora ponekad usporava. Lijek se daje intravenski s učestalošću postupaka od 2-6-8 tjedana. Trajanje terapije je više od godinu dana. Analozi infliksimaba kao što su Adalimumab, Etanercept, Tsertolizumab, Tocilizumab, Golimumab također su primjenjivi u liječenju RA.
  • Kasnije je otkrivena nova skupina lijekova za suzbijanje imunološkog sustava s drugačijim mehanizmom djelovanja - blokatori kostimulacije T-limfocita. Prvi uzorak je Rituximab, analozi Abatocept, Anakinra, Rituxan, MabThera. Mehanizam primjene sličan je infliksimabu - intravenska primjena s učestalošću od nekoliko tjedana. Rituximab smanjuje bol, usporava napredak uništavanja zglobova.

Unatoč pozitivnim trendovima u liječenju RA uz pomoć HIGP-a, novi lijekovi nisu u potpunosti riješili problem - snažno suzbijanje imuniteta opasno je zbog razvoja zaraznih bolesti (virusnih, bakterijskih, gljivičnih). Rizici njihove uporabe tijekom trudnoće su visoki - utvrđeno je da pronađeni lijekovi patološki utječu na fetus u maternici. Za vrijeme i nakon liječenja HIGP-om treba pribjegavati pouzdanim metodama kontracepcije. Liječenje GBI skuplje je u usporedbi s osnovnom terapijom; prosječna cijena jednog lijeka je 40 000 rubalja.

Inovativna otkrića

Potraga i razvoj učinkovitih lijekova za reumatoidni artritis nastavlja se i sada traje.

KFU-01

Lijek budućnosti novo je otkriće Kazanjskog federalnog sveučilišta - lijek KFU-01. Planirano je puštanje proizvoda u prodaju 2023. godine nakon završetka planiranih faza kliničkih ispitivanja. Kao dio lijeka, vitamin B6 i Naproxen (NSAID) u kombinaciji imaju jedinstven sinergistički učinak na upalu zglobova. Novi lijek odlikuje visoka antiartritisna učinkovitost i minimalno nuspojava..

BCD-085 i -121

Novi obećavajući smjer u liječenju reumatoidnog artritisa povezan je s inhibicijom (zadržavanjem) citokina IL17A koji sudjeluje u razvoju upale i uništavanju koštanog tkiva. Upotreba monokanalnih antitijela na IL17 u obliku lijekova zvanih BCD-085 i BCD-121 razvojne tvrtke ZAO BIOKAD pokazala je povoljan profil sigurnosti i visoku učinkovitost u liječenju reumatoidnog artritisa različitih stupnjeva aktivnosti. Lijekovi se dobro podnose..

Kevzara (Sarilumab)

Dok su ruski razvojni postupci u toku kroz brojna klinička ispitivanja, u Europi je odobren razvoj novog SIF-a od strane tvrtke Sanofi i Regeneron pod imenom Kevzara (Sarilumab). Lijek je odobren za uporabu u liječenju reumatoidnog artritisa u umjerenih i teških bolesnika. Lijek je prošao klinička ispitivanja u Sjedinjenim Američkim Državama, dostupan je u prodaji u Rusiji, Njemačkoj i Francuskoj. Monoklonalno antitijelo specifično za IL-6 receptor inhibira upalne procese zglobova. Lijek se oslobađa u obliku otopine za supkutanu primjenu. Može se kombinirati s metotreksatom, a u slučaju netolerancije na posljednje i neučinkovitosti osnovnih lijekova, može se koristiti kao monoterapija.

Lijekovi najnovije generacije proboj su u dugoročnoj borbi protiv reumatoidnog artritisa, što će ruskim pacijentima pružiti učinkovit i pristupačan tretman.

Reumatoidni artritis jedna je od najtežih za liječenje bolesti. Danas ne postoji standardni režim liječenja koji bi svim pacijentima pomogao u istom stupnju - reakcija bolesnih na propisane simptomatske i osnovne lijekove je individualna.

S popisa lijekova koji su danas primjenjivi u liječenju reumatoidnog artritisa, čak su i najbolji lijekovi vrlo toksični. Dugi izbor lijekova kako bi se postigla pozitivna dinamika ublažavanja upale zglobova u većini slučajeva dovodi do gubitka vremena, učinkovitog za sprečavanje prelaska bolesti u kronični oblik.

Osnovni i simptomatski lijekovi u većini slučajeva omogućuju vam samo odgoditi napredak uništavanja i deformacije zglobova, ali ne i riješiti se reumatoidnog artritisa. Stručnjaci polažu velike nade u potpuno izliječenje zglobova pacijenata s RA pacijentima nove generacije lijekova - HIPP - sigurnim, pristupačnim i učinkovitim. Inovativni razvoj domaćih farmaceutskih kompanija nije inferiorniji od stranih lijekova koji ispunjavaju nišu domaćeg farmaceutskog tržišta.

Lijekovi nove generacije za liječenje reumatoidnog artritisa

Liječenje reumatoidnog artritisa lijekovima nove generacije pomaže poboljšati stanje bolesnih ljudi i spriječiti njihovu ranu invalidnost. U nedostatku pravodobne terapije, invalidnost se može pojaviti već 5 godina nakon što se pojave prvi znakovi patologije. Kronična bolest uzrokuje uništavanje zglobnih hrskavica i kostiju. Praćen je autoimunim poremećajima i dovodi do razvoja sistemskih upalnih procesa. Reumatoidni artritis ne samo da značajno utječe na kvalitetu života ljudi, već i skraćuje njihov život.

Osnovni tretman reumatoidnog artritisa

Liječenje reumatoidnog artritisa provodi se uz pomoć osnovnih protuupalnih lijekova (BPV). Oni su glavni element terapije lijekovima bolesti i propisuju se svakom pacijentu u nedostatku kontraindikacija. NSAID pomažu brzo zaustaviti simptome aktivnog reumatoidnog artritisa, osim toga zaustavljaju destruktivne procese u zglobnom i periartikularnom tkivu.

Osnovni lijekovi za liječenje reumatoidnog artritisa često se propisuju u najranijoj fazi, kada postoji rezervno razdoblje prije pojave živih simptoma ("terapijski prozor"). Preporučuju se i prije pojašnjenja dijagnoze. Osnovna terapija pomoći će u prevenciji pojave teških deformacija zglobova, kardiovaskularnih patologija i osteoporotskih lomova..

Osnovni lijekovi su imunosupresivi. Imunosupresija lijekova (supresija imuniteta) osnova je za liječenje reumatoidnog artritisa. Da bi se postiglo značajno poboljšanje stanja bolesnika s artritisom i usporilo napredovanje patoloških procesa, imunosupresivnu terapiju treba razlikovati, dugotrajno i kontinuirano..

Osnovni lijek metotreksat

Zlatni standard za liječenje reumatoidnog artritisa je metotreksat. Lijek usmjeren na inhibiranje i inhibiranje procesa patološke podjele i rasta vezivnog tkiva (citostatik), spada u skupinu antimetabolita, antagonista folne kiseline. Inhibira diobu stanica, inhibira sintezu i funkciju popravljanja DNA, osim toga, u manjoj mjeri utječe na proizvodnju RNA i proteina.

Metotreksat ima izražen imunosupresivni učinak čak i pri relativno malim dozama. Otprilike 70% oboljelih od reumatoidnog artritisa koji koriste metotreksat razvijaju trajnu remisiju bolesti tijekom vremena..

Lijek pacijenti dobro podnose. Rijetko se žale na negativne manifestacije. Petina pacijenata osjeti osip na koži, ustanute stolice, otežano mokrenje i "trzaj guske". Kad se propisuje Metotreksat, provodi se klinički i laboratorijski nadzor kako bi se otkrili zatajenja u bubrezima, jetri i hematopoezi u ranoj fazi. Ako se otkriju negativne promjene, doziranje se podešava.

Metotreksat se uzima oralno tjedno odjednom ili u 3-4 doze u razmaku od 12 sati. Ako pacijent ima pritužbe na probavne probleme, osnovni lijek može se propisati intravenski ili intramuskularno. Svaka 2-4 tjedna doza se povećava, postižući željeni klinički rezultat. Nakon 1–1,5 mjeseci, pacijent osjeća značajno poboljšanje zdravlja.

Na dan kada pacijent uzima metotreksat, uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) nije dopuštena.

Lijek za osnovnu terapiju Leflunomid (Arava)

Arava je posebno razvijena za liječenje reumatoidnog artritisa. Inhibira proizvodnju enzima dehidroorotat dehidrogenaze koji je uključen u sintezu uridin monofosfata. Inhibicija proizvodnje pirimidinskih nukleotida dovodi do promjene u autoimunom odgovoru. Inhibirajući razvoj reumatoidnog artritisa, Leflunomid ne utječe na ljudsku fagocitozu. Učinkovit je u ranoj i kasnoj fazi bolesti. Protuupalni učinak razvija se nakon 30 dana od njegove uporabe. U prosjeku se pacijentovo blagostanje događa u 9 tjedana terapije.

Nakon 6 mjeseci terapije opaža se smanjenje brzine napredovanja reumatoidnog artritisa. Broj novih erozija u zglobovima stopala i ruku značajno je smanjen. Oteklina zglobova i njihova bolnost postaju manje izraženi. Ostvareni rezultat pohranjuje se dugo vremena. Studije su potvrdile visoku učinkovitost lijeka 3 godine nakon početka njegove primjene..

Povoljan rezultat terapije leflunomidom zabilježen je u 94% slučajeva. Arava je učinkovitija od Metotreksata u usporedbi sa „zlatnim standardom“ terapije. Sličan se rezultat razvija tek nakon godinu dana primjene Metotreksata..

Lijek Arava propisan je prema standardnoj shemi. Tijekom prva 3 dana primjenjuje se maksimalna doza, a zatim se količina lijeka smanjuje. Ako postoji mogućnost netolerancije na lijek, početna doza se smanjuje. Pacijenti percipiraju leflunomid bolje od metotreksata.

Liječenje zlatnim reumatoidnim artritisom

Osnovna terapija patologije može se provesti zlatnim solima. Auro terapija daje dobre rezultate u početnoj fazi razvoja bolesti. Indiciran je za ljude čija se patologija brzo razvija. Pripreme za zlato propisuju se osobama koje pate od muke u zglobovima i satima jutarnje ukočenosti. Oni će pomoći u slučajevima kada druga lijeka protiv bolova nemaju željeni učinak..

Preporučuje se terapija s Auro za seropozitivni reumatoidni artritis. U takvih bolesnika destruktivni procesi u hrskavičnom tkivu znatno se usporavaju. Obustavlja se stvaranje koštanih cista i erozije. Zlatne soli poboljšavaju mineralizaciju kostiju. Poznati su slučajevi nestanka erozije kostiju unutar kostiju zahvaćenih zglobova stopala i ruku.

Auro terapija pomaže izliječiti juvenilni reumatoidni artritis. Omogućuje vam ublažavanje stanja ljudi kojima je dijagnosticirana ozbiljna komplikacija reumatoidnog artritisa - Feltyjev sindrom ili Sjogrenov sindrom. U potonjem slučaju, zlatne soli pomoći će se nositi samo sa simptomima bolesti.

Zlatne soli mogu se koristiti za popratne bolesti, uključujući zarazne i onkološke. Uz to imaju antibakterijsko i antifungalno djelovanje. Očekivani rezultat postaje vidljiv nakon 2-3 mjeseca. Ako šest mjeseci nakon početka uzimanja zlatnih soli nema pozitivnih promjena, liječenje treba prekinuti s obzirom na njegovu neprikladnost.

Najveći terapeutski učinak postiže se konzumiranjem količine lijekova koja sadrži manje od 1 grama zlata. Nakon što dosegne tu granicu, liječenje se smatra neučinkovitim. Ako se reumatoidni artritis kasnije eskalira kasnije, aurooterapija neće pomoći pacijentu..

Nuspojave reakcije na Auro terapiju

Izraženo poboljšanje stanja bolesnika sa zglobovima često je popraćeno manifestacijom nuspojava. Pacijenti pronalaze osip u obliku ružičastih mrlja i malih vezikula, intenzivno svrbe. Simptomi kožnih reakcija izraženiji su na suncu. Koža može steći brončani ton. Ponekad se talože zlatne soli, tvoreći ljubičaste mrlje na koži. Dermatološke reakcije koje se javljaju tijekom auro terapije često se pogrešno smatraju ekcemima. Uz dulje korištenje zlatnih soli može doći do nekroze kože.

Uz reumatoidni artritis, preparati od zlata mogu izazvati nefropatiju. Kako bi se spriječile komplikacije tijekom auroterapije, bolesnikova se mokraća prati. Na pozadini liječenja zlatnim solima, sluznica se može upaliti.

Glukokortikosteroidi, NSAID i sulfonamidi

Glukokortikosteroidi se koriste kao imunosupresivi u liječenju reumatoidnog artritisa. Oni također imaju protuupalni učinak, koji se može razviti u roku od 2-3 sata nakon intraartikularnog davanja. Uz produljeno liječenje malim dozama glukokortikosteroida, primjećuje se inhibicija eroznog procesa u kostima, poboljšava se pokretljivost zglobova.

U bolesnika u ranoj fazi bolesti i s pretkliničkim manifestacijama patologije otkriva se funkcionalna insuficijencija hipotalamusa, hipofize i nadbubrežne žlijezde. Stoga je hormonska terapija s malim dozama lijekova nadomjestak usmjeren na ispravljanje aktivnosti organa endokrinog sustava.

Liječi se reumatska bolest:

  • prednizolon;
  • Triamcinolol;
  • deksametazon;
  • metilprednizolon;
  • betametazon.

Hormonski lijekovi primjenjuju se sistemski (unutar) ili lokalno (intraartikularne injekcije). Zbog negativnog utjecaja na tijelo, koriste se kratko vrijeme u teškim stanjima bolesnika.

Kao hitna pomoć kod jakih bolova koristi se nesteroidni protuupalni lijek. Nova generacija NSAID-a uzrokuje znatno manje nuspojava. Njihovo djelovanje je posljedica selektivnog blokiranja samo jedne izoforme enzima ciklooksigenaze (COX-2), koja kontrolira proizvodnju lijekova protiv boli - prostaglandina. Selektivni NSAID pacijenti lako podnose i rijetko uzrokuju bolesti gastrointestinalnog trakta.

Nova generacija NSAID-a sadrži 2 vrste lijekova - većinom selektivne i vrlo selektivne. U liječenju reumatoidnog artritisa često se preferira prvi tip (Nimesulide, Movalis). S jakom boli, koncentracija COX-1 povećava se 4 puta. Stoga je za postizanje analgetskog učinka bolje koristiti NSAID koji blokiraju obje izoforme COX-1 i COX-2.

Sulfasalazin, lijek iz sulfonamidne skupine, također je uključen u osnovnu terapiju. Učinkovitost nije lošija od ostalih NSAID-a ako su propisani za liječenje reumatoidnog artritisa s niskom postotkom progresije. Sulfanilamidi se dobro podnose i ne uzrokuju ozbiljne komplikacije. Terapija započinje minimalnom dozom, postupno je povećavajući tijekom mjesec dana. Očekivani rezultat pojavljuje se nakon 6-10 tjedana..

Terapija biološkom patologijom

U posljednje vrijeme, biološki lijekovi sve se više koriste za liječenje reumatoidnog artritisa. Propisuju se bolesnicima koji imaju teški tijek reumatoidnog artritisa s nepovoljnom prognozom i stalnim napredovanjem (više od pet deformiranih i upaljenih zglobova).

Biološki pripravci razlikuju se od osnovnih lijekova u brzom djelovanju. Uz njihovu pomoć, može se postići izraženo olakšanje pacijentovog stanja 7-14 dana nakon prve doze lijeka. Ponekad se intenzitet simptoma naglo smanji nakon nekoliko dana. Po stupnju izloženosti organizmu, biološki agensi mogu se usporediti s lijekovima intenzivne njege.

Biološki lijekovi često se koriste zajedno s osnovnim. Pojačavaju jedni druge korisne učinke. Ova je karakteristika najizraženija u kombinaciji s metotreksatom..

Izraz "biološki pripravci" odnosi se na lijekove proizvedene uporabom genetskog inženjeringa. Karakterizira ih točniji selektivni učinak na ključne trenutke reakcije upale u usporedbi s osnovnim lijekovima. Terapeutski učinak postiže se utjecajem na ciljne molekule odgovorne za imunološku upalu.

Stvaranje genetski modificiranih bioloških lijekova (GIBP) jedno je od najznačajnijih dostignuća moderne farmakoterapije. Primjena HIBP-a može značajno smanjiti aktivnost imunopatološkog procesa i brzo postići željeni klinički rezultat. Uz njihovu pomoć moguće je poboljšati kvalitetu života pacijenata. GIBP može usporiti napredovanje oštećenja zglobova čak i kod bolesnika koji nisu imali koristi od osnovne terapije.

Nedostatak bioloških lijekova je sposobnost inhibicije anti-infekcije i anti-tumorske imunosti. Budući da je biološki lijek protein, velika je vjerojatnost alergijskih reakcija..

Biološki pripravak Infliximab (Remicade)

Najčešći GBI za reumatoidni artritis je Infliximab (Remicade). Veže se na TNF-alfa, tvoreći stabilan spoj. TNF-protein sudjeluje u mnogim protuupalnim reakcijama. Nakon primjene Infliximaba, smanjenje zajedničkog prostora je sporije, erozivni proces propada.

Prije liječenja Infliximabom potrebno je pregledati pacijenta radi otkrivanja tuberkuloze. Početna doza lijeka daje se intravenski. Naknadne doze Infliximaba primjenjuju se nakon 2 i 6 tjedana, zatim svakih 8 tjedana. Ako se ne postigne terapeutski učinak, doziranje se može povećati. Minimalni tijek liječenja obično je 1 godina. Nakon ukidanja biološkog agensa, nastavite liječiti bolest osnovnim lijekovima.

Tijekom liječenja biološkim lijekovima i šest mjeseci nakon njihovog otkazivanja, žene trebaju koristiti pouzdane kontraceptive. Infliximab ima patološki učinak na imunološki sustav fetusa u razvoju.