logo

Ortogonalna, fleksiona fleksija

a) Opća anatomija zgloba koljena. Opće informacije:

• najveći i najsloženiji spoj:
o okrečni zglob s najvećim rasponom gibanja
o Ulomak femura i tibije dodiruje se u svim položajima; široke kontaktne površine
o U svim položajima patela je u kontaktu s butnom košom
o Kosti nisu blokirane; stabilnost je osigurana ligamentima, tetivama, kapsulama i meniscima

• Kretanje u zglobu koljena i relativni položaj koštanih struktura:
o U položaju u punom zavoju:
- Zadnje površine bedrene kondile su u kontaktu sa stražnjim tibijalnim kondilima
- Bočni dio patele je u kontaktu s bočnim kondilima femura
- Podupirući ligamenti nisu napeti, moguća je rotacija potkoljenice
o Tijekom produženja:
- Patela klizi prema femuru, dodirujući prvo medijalnu, a zatim donju granicu
- Femoralni kondilomi ispružavaju se anteriorno duž tibijalnih kondila i meniscija
- Bočni kondil femura u anteroposteriornom smjeru kraći je od medijalnog kondila i dostiže punu ekstenziju ranije
- Medijalni kondil femura nastavlja kliziti kada se bočni već zaustavio i zakreće se nekako prema unutra duž tibije i meniskusa („okreće se“ na svoje mjesto), povuče prednji križni ligament (PCL), kolateralne ligamente i stražnje kapsularne ligamente, pretvarajući zglob koljena u kruti oslonac
o Početak savijanja iz punog položaja produžetka:
- Zahtijeva malu unutarnju rotaciju tibije, koju osigurava poplitealni mišić
- "Otvaranje" spoja omogućava vam dovršetak pokreta

Bočni prikaz zgloba koljena, bočne stabilizacijske strukture. Jasno su vidljiva početna područja prednjih i bočnih mišića potkoljenice. Anterolateralni pogled, bočni stabilizatori zgloba koljena i patele. Uključuju uglavnom bočni kolateralni i lučni ligament, patelarni ligament, iliak-tibijalni trakt i biceps femoris. Vidljive su zone početka mišića tele. Područja spajanja prednjeg tibijalnog mišića, mišića dugog ekstenzora prstiju i dugog peronealnog mišića protežu se nekoliko centimetara udaljeno nego što je prikazano na slici. Prednje-medijalna projekcija, medialni stabilizatori zgloba koljena i patele. Imajte na umu da su prikazani samo gornji dijelovi područja pričvršćenja dijelova gusjeg stopala (krojački, tanki i tetive polu-tetive), kao i površni medialni kolateralni ligament. Područja pričvršćenja tih struktura na tibiju nastavljaju se nekoliko centimetara udaljeno. Prednje-medijalne projekcije, medijalni stabilizatori zgloba koljena (prije svega duboka i površna vlakna medijalnog kolateralnog ligamenta, zatim dijelovi gusjeg stopala), kao i stabilizatori medijalne patele (na vrhu medijalnog fememo-patelarnog ligamenta, u sredini - medijalni potporni ligament patele i odozdo - tibijalno-patelarni ligament). Prikazani su medijalni presjek zgloba koljena i područje početka / spajanja povezanih mišića, tetiva i ligamenata. Stražnja koso-medijalna projekcija. Obratite pažnju na široko područje spajanja polu-membranskih i poplitealnih mišića na posteromedijalnoj površini tibije.

• mišići koji su uključeni u pokrete zgloba koljena: ekstenzori (četiri obroka kvadricepsa femoris):
o Rectus femoris mišić:
- Početak prednje glave: prednja donja iliačna kralježnica; početak stražnje glave: brazda koja se nalazi neposredno iznad acetabuluma
- Prilog: patela i nastavlja se u ligament patele
- Djelovanje: prelazi u zglobu kuka i koljena, savija kuk i produžuje zglob koljena
- Innervacija: bedreni živac
- Opskrba krvlju: lateralna arterija oko femura
o Bočni široki bedreni mišić:
- Početak: gornji dio intertrohanterijske linije, prednja i donja granica većeg trohantera, gornji dio bočne usne grube crte i bočni dio glutealne tuberoznosti femura
- Prilog: bočna baza i rub patele; također tvori bočni držač patele i bočni dio tetive quadriceps femoris
- Djelovanje: fleksija koljena
- Innervacija: bedreni živac
- Opskrba krvlju: lateralna arterija oko femura
o Srednji široki mišić bedara:
- Početak: donji dio intertrohanterijske linije, spiralna linija, medialna usna grube linije, gornji dio ruba medialnog epikondila femura i medialni intermuskularni septum
- Prilog: medijalni dio baze i medijalni rub patele; također tvori medialni potporni ligament patele i medijalni dio tetive kvadricepsa femoris
- Radnja: ekstenzija koljena
- Innervacija: bedreni živac
- Opskrba krvlju: femoralna arterija, duboka bedrena arterija i medijalna superiorna grana koljena poplitealne arterije
o Srednji bedreni mišić
- Početak: gornja 2/3 prednje i bočne površine femura; također polazi od bočnog intermuskularnog septuma bedara
- Prilog: bočni rub patele; također tvori duboki dio tetive kvadriceps femoris
- Radnja: ekstenzija koljena
- Innervacija: bedreni živac
- Opskrba krvlju: lateralna arterija oko femura

• mišići koji su uključeni u pokrete zgloba koljena: fleksori:
o Biceps femoris:
- Početak: duga glava - uobičajena tetiva s polu-suhim mišićem iz gornjeg medijalnog kvadranta stražnjeg išijasnog tuberkla; kratka glava-bočna usna grube linije bedra, rub bočnog epikondila femura i bočni intermuskularni septum bedara
- Prilog: uglavnom uz glavu fibule; također do lateralnog kolateralnog ligamenta i lateralnog kondila tibije
- Djelovanje: fleksija zgloba koljena, rotacija potkoljenice vani; duga glava je također uključena u produženje kučnog zgloba
- Innervacija: duga glava - tibialni živac; kratka glava - zajednički peronealni živac
- Opskrba krvlju: perforirajuće grane duboke bedrene arterije, donje glutealne arterije i gornje mišićne poplitealne arterije
O mišiću krojača:
- Početak: prednja superiorna iliac kralježnica
- Prilog: anteromedijalna podjela metafize tibije u blizini njene tuberoznosti
- Radnja: ukršta zglobove kuka i koljena, izvodi njihovo savijanje, rotira bedra prema van, pružajući priliku da sjedite "na turskom"
- Innervacija: bedreni živac
- Opskrba krvlju: mišićne grane femoralne arterije
o tanki mišići:
- Početak: donji rub sramnog zgloba, donji ogranak sramne kosti i susjedna grana ishijuma
- Prilog: medijalni presjek metafize tibije izravno iza krojačkog mišića
- Djelovanje: adukcija bedara, fleksija koljenog zgloba i rotacija savijenog tibije medijalno
- Innervacija: prednja grana živca obturatora
- Opskrba krvlju: opstruktivna arterija, medijalna arterija, ovojnica femura i mišićne grane duboke bedrene arterije
o Semi-tetiva mišić:
- Početak: s jednom tetivom s dugom glavom biceps femoris iz medijalnog kvadranta stražnjeg išićala
- Prilog: medijalni presjek metafize tibije izravno straga prema malom mišiću
- Djelovanje: ukršta zglobove kuka i koljena, izvodi produženje kuka i fleksiju koljenog zgloba i unutarnju rotaciju potkoljenice u fleksionom položaju
- Innervacija: tibialni živac
- Opskrba krvlju: perforirajuće grane duboke bedrene arterije, donje glutealne arterije i gornje mišićne poplitealne arterije
o Polu membranski mišić:
- Početak: superiorni bočni kvadrant ishijalnog tuberkla
- Prilog: široko pričvršćen na stražnji i medijalni dio medijalnog kondila tibije
- Djelovanje: ukršta zglobove kuka i koljena, izvodi produženje kuka i fleksiju koljenog zgloba i unutarnju rotaciju potkoljenice u fleksionom položaju
- Innervacija: tibialni živac
- Opskrba krvlju: perforirajuće grane duboke bedrene arterije, donje glutealne arterije i gornje mišićne poplitealne arterije
O poplitealnom mišiću:
- Početak: Prednji poplitealni utor na bočnoj površini bočnog kondila femura
- Pričvršćivanje: u obliku ventilatora na stražnjoj površini tibije neposredno iznad poplitealne linije
- Djelovanje: fleksija zgloba koljena i unutarnja rotacija potkoljenice na početku fleksije
- Innervacija: tibialni živac
- Opskrba krvlju: medijalna donja grana koljena poplitealne arterije i mišićne grane stražnje tibijalne arterije

• mišići koji su uključeni u pokrete zgloba koljena: površinski fleksori u zglobu koljena:
o teleći mišić:
- Početak: medijalna glava - od stražnje ekstraartikularne površine medijalnog kondila femura; bočni - od stražnjeg ruba lateralnog epikondila; glave se spajaju i formiraju jedinstvenu mišićnu masu
- Prilog: kombinirajući se s dubokim potplatom mišića soleusa i tvoreći Ahilovu tetivu, pričvršćuje se na srednju trećinu stražnje površine calcaneusa
- Djelovanje: fleksija koljena i plantarna fleksija gležnja
- Innervacija: tibialni živac
- Opskrba krvlju: teleća grana poplitealne arterije
o Plantarni mišić:
- Početak: prema gore i prema unutra, od početka bočne glave gastrocnemius mišića, kao i od kosog poplitealnog ligamenta
- Prilog: srednja trećina stražnje površine calcaneus-a izravno prema Ahilovoj tetivi
- Djelovanje: fleksija koljena i plantarna fleksija gležnja
- Innervacija: tibialni živac
- Opskrba krvlju: gastrocnemius arterije
- Napomena: odsutan je u 7-10% slučajeva

• mišići koji su uključeni u pokrete zgloba koljena: unutarnji rotatora potkoljenice:
o Poplitealni, tanki, krojački, poluslojni, poluslojni

• mišići koji su uključeni u pokrete zgloba koljena: vanjski rotatora potkoljenice:
o biceps femoris

• Ekstenzator:
o Tetiva quadriceps femoris, spajajući se s potpornim ligamentima, formira ligament patele

Izravna stražnja projekcija: ekstraartikularno pričvršćivanje stražnjeg križnog ligamenta u središnjem dijelu stražnje površine tibije. Stražnja (kosa) projekcija zgloba koljena: područja pričvršćenja stražnjih struktura. Imajte na umu da fibularni dio mišića soleusa počinje proksimalno od tibije.

• Unutarnje strukture:
o menisku
- Amortizacija i stabilizacija koljena
o Raspeti ligamenti:
- Glavni stabilizatori prednjeg i stražnjeg dijela
o Medijalne potporne strukture:
- Tri sloja, uključujući gusko stopalo, medialni kolateralni ligament, slojeve kapsule i stražnji kosi ligament
o bočne potporne strukture:
- Tri sloja, uključujući ijalno-tibijalni trakt, biceps femoris, koji podržavaju ligament kvadricepsa femoris, kolateralni ligament peronea, lučni poplitealni ligament i nekoliko malih isprekidanih posterolateralnih struktura

Površni zadnji mišići i živci. Imajte na umu da je zajednički peronealni živac dio dubokog živčanog sustava, ali površno prolazi te, prateći mišić biceps femoris i njegovu tetivu, ide oko vrata fibule. Relativni položaj zajedničkog peronealnog živca i tetive biceps femoris. Na slici su također prikazani tibialni živac i njegove brojne mišićne grane. Imajte na umu da se plantarni mišić proteže preko poplitealnog mišića (i poplitealnih žila, nisu prikazani) i prelazi u tetivu u razini spajanja poplitealnih i soleus mišića. Tada tetiva plantarnog mišića silazi i lagano prema unutra između mišića soleusa i medijalne glave mišića tele (nije prikazano). Telečni živac nastaje iz grana zajedničkog peronealnog i tibijalnog živca i površno se spušta do sutoka dviju glava mišića mišića. Tibialni živac leži dublje: neposredno iza stražnjih tibialnih žila.

• Nervi u zglobu koljena:
o Femoralni živac daje:
- Tri grane, po jedna na svaki široki mišić bedara i na anteroposteriorni zglob
- Najveći je živac do medijalnog širokog mišića bedra, koji prati silaznu arteriju koljena
o Zajednički peronealni živac daje:
- Lateralni gornji živac koljena: spušta se u poplitealnu fosu i inervira gornji bočni dio zgloba, prolazeći ispod bicepsa bedara kroz bočni intermuskularni septum iznad kondila bedara
- Bočni živac donjeg koljena: mali (često odsutan); grana sa lateralnim superiornim živcem koljena i savija se prema dolje i anteriorno iznad lateralne glave mišića mišića, ležeći između kapsule i peronealnog kolateralnog ligamenta
- Ponovni nerv u koljenu: male grane dopiru do anteroposteriornog zgloba
o Tibialni živac daje:
- Medijalni superiorni živac koljena: savija se oko femura sa medijalne strane, prelazi preko epikondila ispod glavnog adduktorskog mišića, zatim kroz medijalni široki mišić bedara do gornjeg medijalnog zgloba
- Srednji živac koljena: ide sprijeda kroz vlaknastu kapsulu do križnih ligamenata
- Medijalni živac donjeg koljena: najveći; prolazi duž gornjeg ruba poplitealnog mišića, proteže se anteriorno između tibialnog interdigitalnog i medialnog kolateralnog ligamenta, savija se prema gore donjem medialnom kapsulu
o Opstruktivni živac: kroz veliki adduktorski mišić daje se grana koljena, koja doseže poplitealnu arteriju, prelazi u stražnji dio zgloba

Mreža anastomoza oko zgloba koljena. Poplitealna arterija prikazana je distalno od proreza tetive glavnog addukcijskog mišića proksimalnog donjeg ruba poplitealnog mišića. Na ovoj razini poplitealna arterija se dijeli na prednju i zadnju tibijalnu arteriju. Prednja tibijalna arterija je manja grana koja prolazi kroz prazninu u stražnjem tibijalnom mišiću i kroz interosseusnu membranu koja se spušta u prednji dio tibije. Razlikuju se četiri grane koljena: lateralno superior i inferior i medijalno superior i inferior. Prednji-medialni zglob koljena pokazuje bogatu mrežu anastomoza koje prekrivaju zglob koljena. Sa svake strane postoje dvije grane poplitealne arterije (gornja i donja). Uz to postoje dvije dodatne arterije. Spadajuća arterija koljena (grana femoralne arterije) ide iznad i medijalno. Postoji i prednja povratna grana prednje tibijalne arterije koja ide prema dolje i bočno i ovdje nije prikazana..

• Krvne žile: osam arterija koje tvore velike anastomoze:
o Poplitealna arterija daje pet grana koljena
o Prednja tibijalna arterija daje dvije povratne grane
o Femoralna arterija odaje silaznu granu koljena
o Bočna arterija oko femura odaje silazno koljeno.

Urednik: Iskander Milewski. Datum objave: 11.6.2019

Ruptura ahilove tetive: simptomi, liječenje

Ruptura ahilove tetive uobičajena je trauma na mekim tkivima potkoljenice na mjestu spajanja mišića tricepsa i calcaneusa. Takva oštećenja često se javljaju kod ljudi 30-50 godina koji vode aktivan stil života ili bave se sportom. Ova tetiva je najmoćnija od svih u ljudskom tijelu i njezino puknuće u gotovo svim slučajevima je potpuno..

U ovom ćete članku dobiti informacije o uzrocima, sortama, simptomima, metodama dijagnoze i liječenju ruptura Ahilove tetive. Ove će vam informacije pomoći na vrijeme da prepoznate štetu i postaviti liječniku pitanja koja su vam potrebna tijekom liječenja..

Malo povijesti

Ahilova tetiva dobila je ime u čast mitskog ratničkog junaka Ahila, kojeg je Homer opisao u Iliadi. Prema legendi, majka heroja Tethys, koja je čula predviđanja sudbine za smrt svoga sina u budućoj bitci, učinila ga je neranjivim, potapajući dijete u vode Styxa. Istodobno ga je držala za pete i to je bilo jedino mjesto koje nije dotaklo čarobne vode jedne od pet rijeka podzemlja.

Za vrijeme Trojanskog rata, Ahil je ubio princa Hektora, a njegov brat Paris osvetio se nad njim pucajući strijelom s otrovom s luka. Udarila je herojevu petu i od tada se Ahilova peta naziva slabo mjesto.

Malo anatomije

Ahilova (kalkalna) tetiva nalazi se na stražnjoj strani potkoljenice. Nastaje na mjestu spajanja vanjske i unutarnje glave mišića tricepsa s dubokom glavom mišića soleusa. Dalje, tetiva se spušta, sužava i pričvršćuje se na kalkanealni tubercle. Tetiva se nalazi u kanalu koji sadrži tekućinu (mazivo) koja smanjuje trenje tijekom pokreta.

Funkcija Ahilove tetive je savijanje zgloba gležnja. Zahvaljujući njemu, osoba može odskočiti, trčati, hodati stubama, penjati se na čarape itd. Desna calcaneal tetiva je razvijenija, jer je kod većine ljudi desna noga jako opterećena i vodeća. Zbog toga se oštećenja lijeve Ahilove tetive javljaju češće. U pravilu takve ozljede nastaju padom nakon neuspjelog skoka..

uzroci

Oštećenje ahilove tetive može biti uzrokovano sljedećim čimbenicima:

  • izravna ozljeda - udarac izravno u istegnutu tetivu;
  • Neizravna ozljeda - nastaje pri padu s visine na izduženi nožni prst, s oštrim savijanjem stražnjeg dijela stopala ili s oštrom kontrakcijom mišića mišića i savijenih nogu (na primjer, pri skoku);
  • oštar ili rezan predmet.

Najosjetljivija calcaneal tetiva kod ljudi od 30-50 godina. To je zbog činjenice da se u ovoj dobi degenerativne promjene događaju u njegovim tkivima, smanjujući njegovu snagu. Osoba ove dobi i dalje sebe smatra zdravom i pripremljenom za fizički napor i često precjenjuje svoje sposobnosti.

Vrste pukotina Ahilove tetive

Ovisno o prirodi oštećenja, razlikuju se ove vrste puknuća Ahilove tetive:

  • otvorena oštećenja - nastaju kada su izložena rezanju ili probijanju predmeta i popraćena su kršenjem integriteta kože;
  • Zatvorena ruptura - započinje snažnom kontrakcijom mišića tricepsa i nije popraćena lezijama kože;
  • izravna ruptura - nastaje kada tup objekt pogodi tetivu;
  • neizravna ruptura - nastaje pod utjecajem gravitacije tijela;
  • potpuna ruptura - popraćena je potpunom rupturom svih vlakana tetiva;
  • nepotpuna ruptura - ne puknu sva vlakana tetiva.

simptomi

Glavni simptom puknuća calcaneal tetive je oštra i intenzivna bol koja se javlja u vrijeme oštećenja. Pacijenti ga ponekad uspoređuju s osjećajem posjekotine ili udarca. U trenutku puknuća, zvuk u obliku pucanja ili škripanja.

Sa potpunom puknućem tetive, osoba ne može saviti zglob gležnja, a djelomičnim puknućem pokreti postaju oslabljeni. Svaki pokušaj pokreta uzrokuje oštru bol. Pacijentova poteza značajno su oslabljena, jako je hrom, a u nekim slučajevima zbog jake boli ne može stupiti na ozlijeđenu nogu.

Na mjestu ozljede pojavljuje se edem, a kad osjetite mjesto koje se nalazi 4-5 cm iznad vezanosti tetive na calcaneusu, otkriva se "neuspjeh". Kasnije se edemi sve češće pojavljuju, a krvarenje se pojavljuje na istom mjestu. Za nekoliko dana modrica se može povećati i pasti na vrhove prstiju.

Prva pomoć

Ako sumnjate na puknuće Ahilove tetive, osoba mora uzeti lijek za anesteziju i prije transporta u bolnicu izvršiti imobilizaciju udova. Za to se može koristiti stubišna šina. Kada se primijeni, noga treba biti lagano savijena u zglobu koljena i maksimalno u gležnju. Guma se nanosi od gornje trećine bedara do prstiju. Nakon toga treba nanijeti mjesto prehlade na mjesto oštećenja kako bi se smanjilo krvarenje i oteklina..

Dijagnostika

Ako se sumnja na puknuće tetive pete, potrebno je konzultirati traumatologa. Liječnik će ispitati pritužbe pacijenta i razjasniti okolnosti koje dovode do ozljede..

Da bi se identificirala puknuća calcaneal tetive, provode se sljedeći testovi:

  • Thompsonov test - gornja trećina mišića mišića mišića stisne se rukom, obično bi ta akcija trebala uzrokovati fleksiju stopala, a kada pukne tetiva, fleksija se ne događa;
  • test fleksije koljena - pacijent leži na trbuhu i savija noge u zglobovima koljena, obično su stopala usmjerena prema gore, a kada tetiva pukne, čarapa zahvaćene noge će visjeti dolje;
  • test s manžetom sfingmomanometra - stavite manžetnu na potkoljenice zahvaćene noge i napumpajte je do 100 mm RT. Čl., Liječnik pomiče stopalo pacijenta i ako pokazatelji ne porastu na 140 mm RT. Čl., Tada je Ahilova tetiva rastrgana;
  • test s iglom - injekcijska igla se postavlja na mjesto prijelaza aponeuroze u Ahilovu tetivu, od pacijenta se traži da pomakne stopalo i opazi odstupanja igle.

Sva ispitivanja za prepoznavanje puknuća calcaneal tetive možda se ne provode. Dva pozitivna rezultata ispitivanja dovoljna su za potvrdu dijagnoze..

Ako je potrebno, u teškim slučajevima, za pojašnjenje dijagnoze i određivanje stupnja oštećenja tetive može se dodijeliti:

liječenje

Konzervativne i kirurške metode mogu se koristiti za liječenje ruptura calcaneal tetive..

Konzervativne metode

Konzervativna metoda usmjerena je na imobilizaciju nogu s izduženim nožnim prstom koristeći raspon od 1,5-2 mjeseca. Ovom će se metodom približiti krajevi tetive i osigurati njihova fuzija. Način imobilizacije udova za puknuće Ahilove tetive određuje se ovisno o težini kliničkog slučaja..

Ispravno izvedena i nametnuta laneta od običnog gipsa dovoljno imobilizira ud, ali njegovo nošenje povezano je s nizom nedostataka:

  • uređaj je težak i neugodan;
  • tijekom nošenja pramenova, pokreti u zglobu su nemogući, a tijekom rehabilitacije mogu se pojaviti poteškoće s njegovim razvojem;
  • ne smije se dozvoliti da uređaj dođe u kontakt s vodom i pacijent se ne može u potpunosti oprati;
  • dok se nosi, longet se može slomiti, a ako je napravljen vrlo gust, tada je nošenje vrlo teško;
  • gips se može raspasti i pasti u prostor između kože i slabina, uzrokujući mnoge neugodnosti.

Radi udobnosti pacijenta, imobilizacija se može izvesti ne lijepljenjem gipsa, već s uporištima ili ortozama. Glavna im je prednost što omogućuju podešavanje kuta imobiliziranog stopala i olakšavaju daljnju rehabilitaciju..

Imobilizacija oštećene noge može se izvesti plastičnim gipsom od polimera. Oni su za pacijenta mnogo prikladniji, jer su lakši od običnog gipsa i na njih ne utječe voda..

Metode suvremene kirurgije omogućuju funkcionalnu imobilizaciju, u kojoj pacijentov gležanj nije u potpunosti imobiliziran. Izvodi se pomoću posebnih ortoza ili posebnih razmaka izrađenih od gipsa ili polimernih materijala. Takvim se uređajima dodaje peta, na kojoj pacijent počiva na nozi.

Nedostaci konzervativnih metoda

Kada pukne tetiva, postoji kršenje integriteta krvnih žila, a na mjestu ozljede nastaje krvarenje. Nastali hematom sprečava potpunu konvergenciju krajeva oštećene tetive. Nakon toga raste zajedno s izduživanjem i postaje manje jak i jak. Nakon završetka liječenja, rizik od njegove rupture u budućnosti povećava se tri ili više puta, a jačina pokreta u zglobu postaje manja.

U nekim slučajevima, u trenutku puknuća, degenerativne promjene već su prisutne u vlaknima tetiva. Ona postaje labava i raste sve gore. Ponekad konzervativno liječenje ne može osigurati njezin oporavak, a nekoliko tjedana nakon imobilizacije potrebno je obaviti kirurški postupak da ga ubodne.

S obzirom na sve nedostatke konzervativnih metoda, možemo zaključiti da se one mogu primijeniti samo kad je liječenje započelo u prvih nekoliko sati nakon ozljede, a pacijent se ne bavi profesionalnim sportom i ne vodi aktivan stil života. Tipično se ove metode terapije preporučuju starijim osobama, a u drugim je slučajevima opravdano izvesti kiruršku operaciju koja vam omogućuje točno podudaranje i spajanje vlakana oštećene tetive. Ova metoda daje pouzdaniji i brži rezultat..

Hirurške metode

Kirurgija zbog puknuća calcaneal tetive treba izvesti što je prije moguće nakon ozljede. To je zbog činjenice da s vremenom mišići postaju sve kraći i teže je napraviti preciznu usporedbu isprekidanih krajeva, a nakon 18-20 dana već je nemoguće izvesti takvu intervenciju.

Spinalna anestezija, lokalna anestezija ili intravenska anestezija mogu se koristiti za anesteziju takvih operacija. Izbor metode ovisi o zdravstvenom stanju pacijenta.

U klasičnoj operaciji na stražnjoj se površini potkoljenice napravi rez na koži od 8-10 cm, koji kirurg pristupa tetivi, "čisti" njegove rubove i šiva je šavom tetive. Postoji mnogo tehnika izrade takvih šavova, a najčešća je Krackow. Nalazi se na oba kraja oštećene tetive, a rubovi niti su spojeni. Nakon završetka šava kirurg šiva ranu u slojevima.

Klasična operacija šivanja Ahilove tetive ima niz nedostataka:

  • dugi rez koji ostavlja ožiljke i pruža estetsku nelagodu;
  • dugotrajno zacjeljivanje rana u bolesnika sa šećernom bolešću.

Da bi ih se isključilo, mogu se provesti perkutane operacije uboda tetiva: prema Trachuk, Ma, Griffith, itd. Tijekom takvih intervencija ne vrši se rez na koži i probijanje tetiva kroz punkcije. Perkutano šivanje također ima nekoliko nedostataka:

  • kirurg ne vidi krajeve tetive, pa njihova usporedba tijekom uboda može biti netočna;
  • u blizini tetive je tele živaca, koji mogu ući u petlju niti.

Da bi se u potpunosti uklonile moguće komplikacije zahvata na šivanju Ahilove tetive, moderne kirurške tehnologije omogućuju:

  1. Ahilonski minimalno invazivni sistem bodova. Za šivanje i točno podudaranje krajeva tetive dovoljan je mali rez do 3-4 cm.
  2. Tenolig sustav. Ova tehnologija djeluje po principu harpuna i omogućava precizno ubodanje rubova tetive bez ikakvog ureza..

3 tjedna nakon puknuća Ahilove tetive, njegovo šivanje nije moguće izvesti prema gore navedenim metodama. Da biste ga vratili u takvim slučajevima, može se izvesti plastika tetiva. Za to se može izvesti samo otvorena operacija s dugim rezom. Izvodi se raznim metodama. Kao transplantacija mogu se koristiti presjeci tetiva s njegovog gornjeg kraja, druge tetive ili sintetički materijali..

Uz opetovane rupture Ahilove tetive, operacija se može izvesti samo prema otvorenoj tehnici.

Rehabilitacija

Nakon što je operacija dovršena, pacijentov ud se imobilizira, kao i kod konzervativnog liječenja, a prvih tjedana treba hodati na štake. Najpoželjnije je imobilizirati ortozu jer je tijekom njenog nošenja moguće mijenjati kut savijanja stopala. Pacijenti su istegnuti nožnim prstima oko mjesec dana, a zatim se kut postupno mijenja i pacijentu je dopušteno da samostalno hoda. U većini slučajeva imobilizacija se otkazuje nakon 1,5 mjeseca, ali u nekim slučajevima produžava se razdoblje nošenja narukvice.

Program rehabilitacije, tj. Razvoj zgloba, započinje čak i tijekom imobilizacije udova, a ovaj pristup omogućava nam poboljšanje rezultata liječenja. Za oporavak pacijentu se preporučuju vježbe iz terapeutske gimnastike i fizioterapije.

Ruptura ahilove tetive uobičajena je trauma koja zahtijeva pravovremenu liječničku pomoć i rano liječenje. Može se izvesti primjenom konzervativnih ili kirurških tehnika. Izbor načina liječenja je individualan i određuje se težinom i trajanjem ozljede, dobi pacijenta i opremom medicinske ustanove.

Kojem liječniku se obratiti

Ako sumnjate na pukotinu Ahilove tetive, obavezno se obratite traumatologu. Nakon ispitivanja i pregleda pacijenta, liječnik može propisati druge metode instrumentalne dijagnostike (rendgenski snimak, MRI, ultrazvuk).

Ortoped i traumatolog P. G. Skakun govori o rupturi Ahilove tetive:

Zaliha krvi. Jedna od glavnih patogenetskih teorija rupture Ahilove tetive je vaskularna teorija

Jedna od glavnih patogenetskih teorija rupture Ahilove tetive je vaskularna teorija. Stopa puknuća iznosi oko 7 slučajeva na 100 tisuća stanovnika godišnje [271, 510], a u pravilu se ruptura događa 2-7 cm iznad pričvršćivanja tetive na calcaneus [232, 469, 662]. Ahilova tetiva kao cjelina slabo je opskrbljena krvlju (ponekad se termin „blijeda tetiva“ može naći čak i u literaturi [257, 623, 746]), a prema mnogim autorima vaskularizacija tetive u rupturovoj zoni je najmanja, što određuje interes istraživača za opskrbu krvlju Ahilovom tetivom [ 138, 242, 468, 688, 723, 820]. Međutim, različita istraživanja daju nejednake podatke o lokalizaciji jaza: 2-6 cm [469], 4-7 cm [662] ili 3-5 cm [232] iznad mjesta pričvršćivanja tetive na calcaneus. Mnogi su autori pokušali uspostaviti povezanost između opskrbe krvi Ahilovom tetivom i lokalizacije puknuća [138, 167, 170, 242, 468, 688, 820], ali oko toga još uvijek nema konsenzusa [746].

Sve tetive opskrbljene su krvnim žilama iz tri izvora: spoj mišića-tetiva, okolno vezivno tkivo i područje gdje se tetiva pričvršćuje na kost [549].

Perfuzija ahilove tetive provodi se žilama paratenona, koje su grane stražnje tibijalne arterije (a. Tibialis posterior) i fibularne arterije (a. Peronealis) [138, 242, 418, 688]. Prednja tibijalna arterija ne sudjeluje u opskrbi krvi Ahilovom tetivom [138]. Posude prodiru u debljinu tetive kroz strukture slične mezotenonu [180]. Segmentalni tip vaskularizacije tetiva predisponira ishemiju tetivanskog segmenta tijekom operacije otpuštanjem tetive iz okolnog tkiva [121], međutim, na ovu temu nisu provedena komparativna ispitivanja.

U ranim je istraživanjima vaskularizacije Ahilove tetive prijavljeno da se opskrbljuje ravnomjerno stražnjom tibialnom arterijom i fibularnom arterijom [242, 468, 688, 736, 737]. Kasnije je utvrđeno da je Ahilova tetiva podijeljena na dvije približno jednake zone duž vertikalne linije: medijalna polovica opskrbljena je stražnjom tibijalnom arterijom, a lateralna s peronealnom arterijom [173, 738]. 2009. godine T.M. Chen i dr. Otkrili su da ta podjela nije potpuno ispravna, a područja odgovornosti arterija za perfuziju tetiva teže su raspoređena (Slika 10) [257].

Proksimalni dio tetive dodatno se opskrbljuje krvlju kroz intramuskularne žile koje ulaze u debljinu tetive poput endotenona. Međutim, većina autora smatra da je doprinos endotenona u vaskularizaciji Ahilove tetive mali [138, 468, 471, 820].

Poznato je da paratenon sadrži gustu mrežu krvnih žila [242], međutim, još uvijek traju rasprave o ujednačenosti njihove gustoće u paratenonu i većoj vaskularizaciji enteze [688]. Štoviše, kod kunića, paratenon osigurava samo 35% perfuzije tetive calcaneus-a, dok preostalih 65% perfuzije osiguravaju žile koje prodiru u njegovu debljinu iz mišića na početku tetive i iz enteze [590]. Jasno se vidi da je varijanta opskrbe krvi Ahilovom tetivom kod ljudi bitno drugačija, pri čemu prevladava uloga paratenona. Doprinos žila koje prodire iz mišića u proksimalnu trećinu Ahilove tetive u endotenonskom sastavu je mali [138, 468, 471, 488, 684, 820] U udaljenoj trećini Ahilove tetive, dodatnu perfuziju provode male posude (promjer manji od 300 µm, [468]) rete arteriosum calcaneare, granajući se u perioste calcaneus [301] i grane peronealne i stražnje tibijalne arterije. Ova opcija dodatne opskrbe krvlju ima značajnu ulogu samo za najdalje udaljena dva centimetra Ahilove tetive [138, 418, 468, 488, 684, 820]. Štoviše, sama enteza fibrokartilage obično ne sadrži krvne žile [170, 192].

Slika 10. Zona opskrbe krvi Ahilovom tetivom prema T. M. Chenu [257]

S godinama se, iz nekoliko razloga, smanjuje apsolutna stopa perfuzije Ahilove tetive [170, 365]. Osim toga, intenzitet perfuzije u različitim dijelovima tetive mijenja se s godinama. Na primjer, u novorođenčadi je najbolje da se iz složene mišića tricepsije tibije - Ahilove tetive - calcaneus) tetive opskrbe krvlju, a u dobi od 30 godina najveća perfuzija tetive primijećena je u njenom najudaljenijem dijelu. Istovremeno, bez obzira na dob, srednji dio Ahilove tetive najlošije je opskrbljen krvlju [597].

U literaturi se mogu naći prilično oprečni podaci o raspodjeli protoka krvi u Ahilovoj tetivi kod odraslih [330]. Neki autori vjeruju da je zona hipovaskularnosti najudaljeniji dio tetive, neposredno iznad enteze [167, 170, 242, 471]. Drugi vjeruju da je srednji dio [428, 468, 723, 820] najgore opskrbljen krvlju, treći je distalni i srednji dio [138, 242], i na kraju, čak postoje studije u kojima su autori otkrili lokalizaciju hipovaskularne zone u srednjem i gornjem trećine tetiva [688] (Tablica 2).

Tablica 2. Ukupni rezultati istraživanja zona maksimalne i minimalne opskrbe krvi Ahilovom tetivom

Općenito, najčešće je mišljenje da je najgori dio opskrba krvlju Ahilove tetive u njezinom srednjem dijelu, gdje se perfuzija pruža samo iz žila koje dolaze iz paratenona [301, 688]. Štoviše, raspodjela protoka krvi u Ahilovoj tetivi može varirati ovisno o dobi, spolu i fizičkoj aktivnosti [170].

Datum dodavanja: 2015-08-31; Pregleda: 1296. kršenje autorskih prava

Značajke postoperativnog liječenja sportaša

U sportaša i visoko discipliniranih bolesnika s dobrom motivacijom i visokom usklađenošću imobilizacija zgloba gležnja u postoperativnom razdoblju se uopće ne može koristiti [490]. Takvim se pacijentima primjenjuje ortoza ili prednja ukosnica od gornje trećine potkoljenice, ograničavajući dorzifleksiju stopala na gravitacijski ekvinus [244]. U postoperativnom razdoblju dopušteno je lagano opterećenje težinom udova, ali dok postoperativni edem ne nestane, poželjno je povišen položaj udova. Nakon 48-72 sata nakon operacije, kada postoperativni edem obično odlazi, dopuštena je aktivna plantarna fleksija stopala, dok bi uređaj za imobilizaciju trebao ograničiti dorsifleksiju s gravitacijskim ekvinusom [244]. Aksijalno opterećenje dopušteno je „bolno“, ali pacijent mora hodati sa štakama. U drugom i četvrtom tjednu nakon operacije, ograničavač ortoze postupno se prebacuje u plantigradni položaj stopala i to ograničenje nastavlja se sve do šestog tjedna nakon operacije, nakon čega se uklanja ograničavajući uređaj. Obično visoko disciplinirani i dobro motivirani pacijenti, strogo pridržavajući se rehabilitacijskog protokola, vraćaju se sportskim opterećenjima šest do osam tjedana nakon uklanjanja ortoze ili longteta. Kao alternativa ortozi, mogu se koristiti posebne cipele s visokom petom [532], međutim, one prate značajne financijske troškove za njegovu kupnju, ali, s druge strane, nakon posebnog liječenja mogu je koristiti drugi pacijenti. Pravilnim odabirom discipliniranih bolesnika, funkcionalna strategija u postoperativnom razdoblju koja uključuje aktivne ograničene pokrete u zglobu gležnja omogućava postizanje izvrsnih rezultata [715].

U domaćoj praksi široko se koriste fizioterapeutske metode liječenja: IVH terapija, UHF, elektroforeza lidaze i druge. Međutim, ne postoje stvarni dokazi o koristima takvih manipulacija, opravdanih kvalitativnim istraživanjima. Stoga bi glavni naglasak u postoperativnom liječenju bolesnika trebao dati fizičkim vježbama, imobilizaciji i mobilizaciji.

Program rehabilitacije

Program rehabilitacije započinje 1-6 tjedana nakon operacije. Posebnu pozornost treba posvetiti zaštiti zašivene tetive koja se prvenstveno sastoji u sprečavanju pasivne dorzifleksije najmanje 12 tjedana nakon operacije. Pored toga, opterećenje treba strogo dozirati, a njegovo povećanje mora biti usklađeno s operiranim kirurgom. Progresivna priroda programa rehabilitacije mora uzeti u obzir četiri faze obnove tetiva (upala, proliferacija, remodelacija i odrasla dob (sazrijevanje)). U mehaničkom pogledu, tetiva je najslabija tijekom prvih 6 tjedana nakon operacije (faza upale i proliferacije), a zatim se njezina mehanička čvrstoća postupno povećava i obnavlja u prosjeku 12 mjeseci nakon operacije (faza preuređenja i sazrijevanja) [276, 479, 533]. Kriteriji za prijelaz u sljedeću fazu programa rehabilitacije nisu vremenski ili morfološki parametri, već funkcionalni napredak.

Faza I rehabilitacija: zaštita i fuzija (1-6 tjedana)

Temelj I faze programa postoperativne rehabilitacije je zaštita šivene tetive od dorsifleksije, kontrola edema i boli, minimiziranje stvaranja ožiljaka i početak obnove amplitude pokreta. Izbor stupnja doziranog opterećenja i način imobilizacije u postoperativnom razdoblju određuje operirani kirurg. Dozirano opterećenje može varirati od njegove potpune isključenosti u ortozi ili raspona do djelomičnog opterećenja ograničenog bolom. Ograničenje opterećenja obično traje od 2 do 8 tjedana. Trenutno evolucija kirurških i rehabilitacijskih tehnika u većini slučajeva omogućuje imobilizaciju pacijenta s ortozama s prilagodljivim ograničenjem dorsifleksije (slika 115) i djelomičnim opterećenjem štaka.

Rana mobilizacija i ograničeno radno opterećenje najvažniji su principi prve faze programa rehabilitacije. Uspješno spajanje tetive i vraćanje njezine mehaničke snage zahtijeva opterećenje i kretanje mišićno-tetivanskog kompleksa, koji, osim toga, sprječavaju takve negativne učinke imobilizacije kao što su mišićna atrofija, kontrakcija zglobova, degenerativni artritis, adhezija i tromboza dubokih vena [528, 532 ].

Pacijent je upućen na potrebu aktivnih pokreta: dorsifleksija, plantarna fleksija, inverzija i evolucija. Ti se pokreti izvode nekoliko puta dnevno. Aktivna dorsifleksija u zglobu gležnja ograničena je na neutralni položaj (0 stupnjeva) sa savijenim udom u zglobu koljena za 90 stupnjeva (slika 117). Istodobno su isključeni pasivni pokreti i vježbe istezanja kako bi se fuzijski proces zaštitio od pretjeranog produženja tetive i restrukturiranja.

Slika 117. Aktivni pokreti sa savijenim udovima u zglobu koljena. A - dorsifleksija, B - plantarna fleksija.

Nakon što kirurg dopušta pacijentu dozirano aksijalno opterećenje na ud, vježbi na biciklu za vježbanje s malim otporom dodaju se programu rehabilitacije. Istodobno je važno uputiti pacijenta da pritisne papučice simulatora ne plusom i nožnim prstima, već stražnjicom ili petom kako bi se spriječila dorzifleksija tijekom vježbe. Izvršite postoperativnu masažu ožiljaka i preciznu mobilizaciju zgloba gležnja, što povoljno utječe na proces fuzije tetiva i sprječava razvoj cicatricialnih adhezija tetive s okolnim tkivima i kontrakturama zgloba..

Da bi se anestezirala i smanjila edema, koristi se krioterapija i povišen položaj operiranog uda. Pacijent je upućen da treba davati udovima što je češće moguće i izbjegavati dugotrajno sjedenje na krevetu s obješenim nogama na njegovom rubu. Krioterapija se koristi nekoliko puta dnevno ne više od 20 minuta.

Započnite program vježbanja s progresivnim otporom (UPS), usmjerenim na jačanje proksimalnih udova (pokret u zglobu kuka i koljena). S obzirom na ograničenja aksijalnog opterećenja na udu, koriste se vježbe otvorenog lanca i uređaji za izotoničnu terapiju (BIODEX).

komplikacije

Najčešće komplikacije nakon kirurškog liječenja rupturom Ahilove tetive su nekroza kirurške rane i infektivne komplikacije kirurškog područja. Stoga su u prvoj fazi rehabilitacijskog programa važni svakodnevni pregledi postoperativnog područja od strane pacijenta i povremeni pregledi od strane nadziranog liječnika. Kod prvih znakova marginalne nekroze postoperativne rane ili zaraznih komplikacija, operiranog kirurga treba odmah obavijestiti.

Druga uobičajena komplikacija nakon šivanja Ahilove tetive je edem. Odgovarajuća procjena pacijenta o suštini njegovog stanja, svjesnost potrebe za ograničenjem opterećenja, što je češće moguće davanje udova u povišen položaj i primjena krioterapije nekoliko puta dnevno vrlo je važna.

II faza rehabilitacije: rana mobilizacija (6-12 tjedana)

Za drugu fazu postoperativne rehabilitacije karakteristično je potpuno aksijalno opterećenje, povećana mobilizacija udova i uravnotežen početak vježbi zatezanja. Prvo je dozvoljeno potpuno aksijalno opterećenje u vezi i s štakama, a zatim je pacijentu dopušteno da koristi casual cipele i odbije štake. U ovoj fazi preporučljivo je staviti cipelu na cipele (ili zalijepiti dodatnu potpeticu), što olakšava prijelaz s grudnjaka (obično u ovom trenutku ograničava dorsifleksiju na 20-30 stupnjeva ravnodnevnica) do običnih cipela. Visina pete (ili pete) postupno se smanjuje u skladu s napretkom amplitude pokreta. Koprive, peta (ili peta) prestaju koristiti tek nakon što pacijent stekne normalno hod.

Ako je postoperativna rana u potpunosti epitelizirana, šetnja podvodnom trakom je moguća (slika 118). Vrijednost ovog simulatora je zbog činjenice da vam omogućuje da razvijete normalno hod u uvjetima smanjene tjelesne težine zbog snage Archimedesa. Hodanje podvodnom trakom za trčanje s tijelom uronjenim u vodu do razine bradavica smanjuje aksijalno opterećenje na udu za 60-75%, a kada je uronjen u vodu do razine struka za 40-50% [185].

Slika 118. Hodanje po podvodnoj gazištu. Šetnja brzinom ugodnom za pacijenta najprikladnija je. Posebna se pažnja posvećuje pravilnom hodu: stopalo se drži ravno, opažaju se faze udara, kotrljanje i odbojnost..

Nastavite aktivno kretanje u svim ravninama bez ograničenja, a pasivna kretanja ograničavaju. Za vraćanje funkcionalnog raspona pokreta dovoljno je normalno hodanje, a u tu svrhu treba izbjegavati vježbe istezanja. Međutim, u pravilu je u ovoj fazi rehabilitacije raspon pokreta već na prihvatljivoj razini.

Također u ovoj fazi prelaze na pažljivu izometrijsku inverziju i everziju, koji postupno napreduju do upotrebe elastičnih traka za otpor. Preporučljivo je obnoviti snagu mišića nogu i amplitudu pokreta na posebnom simulatoru, u kojem je stopalo pacijenta fiksirano u posebnom uređaju koji omogućuje kretanje u svim ravninama (slika 119).

Slika 119. Razvoj pokreta. Pacijentovo stopalo fiksirano je u posebnom uređaju koji omogućuje kretanje u dvije ravnine podesivog otpora (Multi-axial gležnjak, Multiaxial, Inc., Lincoln, Rl.). Pacijent sjedi u fotelji i prstima crta zamišljena slova abecede od A do Z.

Slika 120. Plantarna nagib s otporom. Od 6 tjedana vježba se izvodi sjedeći na rubu kauča, nogareći vise. Pacijent proteže elastičnu vrpcu projiciranu na distalno stopalo.

Slika 121. Plantarna fleksija s otporom. Od 8 tjedana vježba se izvodi sjedeći na kauču, ispravljajući trenirani donji ud u zglobu koljena. S ruba kauča visi stopalo. Vježba se izvodi rasponom pokreta koji je za pacijenta bezbolan..

Nakon postizanja odgovarajućeg raspona pokreta stopala, nastavljaju jačati dva glavna mišića koja flektiraju stopalo (mm. Gastrocnemius i soleus). U 6. tjednu nakon operacije provodi se aktivna plantarna fleksija stopala s otporom u položaju fleksije udova u zglobu koljena pod pravim kutom (slika 120). Od 8. tjedna počinje se izvoditi plantarna fleksija otpornosti s ispruženom nogom u zglobu koljena (slika 121).

Osim toga, u ovoj se fazi program rehabilitacije nadopunjuje s drugim vježbama. Na primjer, oni izvode plantarnu fleksiju s otporom na raznim simulatorima snage (slika 122). Nastavite trenirati na biciklu za vježbanje, postupno povećavajući opterećenje na tarsusu i premještajući točku primjene papučice na stopalo bliže prstima.

Slika 122. Vježbe na opremi za trening s utezima.

Da biste obnovili ekscentričnu plantarnu fleksiju i propriocepciju, preporučljivo je hodati natrag duž trake (slika 123). Obično pacijenti primjećuju da im je hodanje unatrag mnogo lakše, pa ih nema potrebe odgurnuti, što može biti bolno nakon puknuća Ahilove tetive [760]. Počnite vježbe za podizanje koraka naprijed (penjte se na korak), postupno povećavajući visinu koraka (10, 15 i 20 cm).

Slika 123. Pješačenje natrag uz tračnicu. Pacijent se drži za rukohvat. Pri hodu stopalo se prevrće od vrhova prstiju do pete, dok bi u srednjem položaju ud trebalo biti potpuno ispravljen u zglobu koljena..

Potrebno je obnoviti ne samo mišićnu snagu i raspon pokreta, već i propriocepciju, bez koje je učinkovita interakcija mišića nemoguća. U tu svrhu vrlo su korisne vježbe na pokretnim nosačima kao što je BAPS (biomehanički sustav platforme gležnja, eng. - stalak za biomehanički trening skočnog zgloba). Ovi simulatori tehnički su jednostavni, ali vrlo učinkoviti za rehabilitaciju. Gornja površina stalka je tvrda i ravna, a dno je mekano i po obliku je dio sfere. Predlažemo da se postolje sastavi na način da se unutar njega stavi gumena lopta za napuhavanje. Prilagođavanjem tlaka u lopti možete postaviti drugačiju težinu vježbe: što je niži pritisak, to je pacijentu lakše održavati ravnotežu (slika 124). Prema tome, tijekom rehabilitacijskog programa tlak u lopti postepeno se povećava, nakon što pacijent nauči pouzdano održavati ravnotežu na prethodnom pritisku.

Slika 124. BAPS pokretno postolje za trening podesivog tlaka propriocepcije.

Vježbe na pokretnim postoljima BAPS započinju u sjedećem položaju, a zatim nastavite s treningom propriocepcije dok stojite na dvije noge, zatim stojite na jednoj nozi, i konačno, u četvrtoj fazi rehabilitacijskog programa, vježba je komplicirana bacanjem lopte u zid ili otporom.

Za trening ravnoteže mogu se koristiti sandale s drvenim potplatom s ugrađenom gumenom hemisferom, koje se proizvode tvornički proizvedene (slika 125).

Slika 125. Sandale za trening ravnoteže (OPTP, Minneapolis, MN).

Trening propriocepcije i ravnoteže na pokretnim potpornjacima može se nadopuniti vježbama snage, koje se također počinju izvoditi dok stojite na platformi na dvije noge, a zatim postupno povećavate otpor i prelazite na vježbe koje stoje na jednoj nozi (slika 126). Ako je potrebno, nastavite s masažom postoperativnog područja, preciznom mobilizacijom zgloba, drugim mjerama rehabilitacijskog programa druge faze, vježbama za vraćanje snage mišića bedara.

komplikacije

Najčešće komplikacije koje se susreću u drugoj fazi rehabilitacijskog programa su Ahilova tendonitis tetiva i / ili generalizirana bol u tetiva-mišićnom kompleksu gastrocnemius-soleus. Često pacijenti nerazumno i nepromišljeno povećavaju tjelesnu aktivnost nakon dugoočekivanog prestanka uporabe štaka ili grudnjaka. Zauzvrat, s neadekvatnim ubrzanjem događaja dolazi do upale još uvijek slabo spojene tetive koja nema dovoljno mehaničkih svojstava za oštro povećane funkcionalne potrebe. Pacijenti su upućeni da trebaju ograničiti svoje svakodnevne funkcionalne potrebe (na primjer, hodanje stubama) i izbjegavati one napore i pokrete koji uzrokuju bol. Slična ograničenja trebala bi se primjenjivati ​​i na sam program rehabilitacije, jer neopravdano brzo povećanje amplitude pokreta i povećana otpornost također mogu uzrokovati Ahilovu tetivitis tetive. Stručnjak za rehabilitaciju mora uzeti u obzir usklađenost s pacijentom prilikom odlučivanja o napredovanju mjera rehabilitacije, što je posebno važno jer pacijent može većinu vježbi izvoditi kod kuće, bez nadzora rehabilitologa. Također je važno disciplinirati pacijenta i spriječiti ga da prekine samo-rehabilitaciju.

Slika 126. Vježba otpora na postolju BAPS

III faza rehabilitacije: rano jačanje (12-20 tjedana)

Ciljevi treće faze programa rehabilitacije su potpuno obnoviti amplitudu aktivnih pokreta, snagu fleksorskog mišića i simetričnu ravnotežu na donjim ekstremitetima. Smatra se da normalna snaga plantarne fleksije odgovara pacijentovoj sposobnosti da se podigne na nožni prst jedne noge najmanje 10 puta [426]. Međutim, najprije pacijent mora pokazati sposobnost ustajanja na nožnim prstima obje noge, a zatim su uvjeti ove vježbe komplicirani (slika 127).

Slika 127. Vraćanje čvrstoće plantarne fleksije. Oni započinju s bilateralnom fleksijom na simulatoru u sjedećem položaju (da se eliminira potreba za ravnotežom) i postupno jačaju vježbe sve dok jednostrano podizanje nožnog prsta na rubu koraka.

Nakon što se pacijent može samouvjereno dizati na nožnom dijelu jedne noge, bez osjećaja boli i straha, program izdržljivosti uključuje vježbe izdržljivosti na takvim simulatorima kao što su StairMaster ili VersaClimber (slika 128).

Slika 128. Simulatori koji su korišteni u trećoj fazi rehabilitacije. S lijeva na desno: StairMaster StepMill SM916, Stairmaster Stepper 4600CL, VersaClimber 108 CM.

Vježbe spuštanja (spuštanje stepenica) izvode se postupno, postupno povećavajući visinu koraka: 10, 15 i 20 cm (slika 129). Trening propriocepcije i ravnoteže također se izvodi prema progresivnom tipu (obje noge - jedna noga). U ovom se slučaju mogu koristiti ne samo već opisane BAPS platforme, već i trampolini, ljuljačke, itd. (Slika 130).

Slika 129. Ekscentrične vježbe za vraćanje snage korakom; A - početni položaj, podizanje na nožni prst s ravnom nogom (B) i lagano savijen u zglobu koljena (C).

Slika 130. Jednostrani trening ravnoteže pomoću trampolina (lijevo) ili ljuljačka stativa (desno).

Kako bi se dodatno vratila snaga i izdržljivost mišića tele, koriste se izokinetičke vježbe koje uključuju pokreta s prilagodljivim otporom fiksne brzine (slika 131). Stoga, zahvaljujući ovom principu, dolazi do maksimalne moguće kontrakcije mišića uz istodobnu punu amplitudu pokreta (u ovom slučaju aktivno-pasivno, jer u ekstremnim položajima pokrete izvodi simulator) [281].

Slika 131. Izokinetična plantarna fleksija / dorsifleksija na simulatoru Biodex (BIODEX Inc., Shirley, NY.), Koji omogućava i trening i testiranje mišića tele. Temelji se na principu podesivog i prilagodljivog otpora pokretima s konstantnom brzinom.

Nakon što se pokret vrati, dobije se puna amplituda pasivnih pokreta i normalne snage mišića, oni počinju trčati duž podvodnog trkačkog staza, uvlačeći pacijenta u vodu do razine prsnog koša. Vježbe na takvom simulatoru mogu smanjiti opterećenje smanjenjem tjelesne težine.

Volumen i intenzitet vježbi koje pacijent izvodi kod kuće regulira rehabilitolog u skladu s postignutim uspjesima. Kriterij za prijelaz u sljedeću fazu je i obnova sposobnosti ravnoteže na jednoj nozi, koja se uspoređuje s kontralateralnom. Istovremeno se mogu koristiti i simulatori Biodex Balance System-a u ispitnom načinu rada i NeuroCom uređaji (slika 132).

Slika 132. Uređaj za analizu i treniranje Smart EquiTest® sustava Balance Systems iz linije NeuroCom Balance Systems (proizvođač NeuroCom).

komplikacije

Najčešći problem koji se susreće u ovoj fazi rehabilitacije je bol u mišićima tricepsa potkoljenice i Ahilov tendonitis tendonitis, zbog činjenice da pacijent značajno proširuje svoje funkcionalne sposobnosti. Međutim, pacijenta treba upozoriti na pojačane pojačane događaje i ohrabriti ga da prilagodi svoje zahtjeve amplitudi pokreta i / ili snage mišića koja se još nije potpuno oporavila. U pravilu su pacijenti u ovoj fazi rehabilitacije već prilično neovisni, ali ih treba podsjetiti na ograničenja u tjelesnoj aktivnosti. Neovisna i nekontrolirana rehabilitacija može učiniti više štete nego koristi, pa je periodični kontakt s rehabilitologom tako važan, bez obzira koliko se pacijent želi odvojiti od relativno dugotrajne skrbi medicinskog osoblja. Nije slučajno što ova faza nosi takav naziv - rano jačanje.

IV faza rehabilitacije: početak sportskog opterećenja (20-28 tjedana)

Nakon što se snaga i funkcija tricepsa mišića potkoljenice normaliziraju, pacijent prelazi na sljedeću fazu rehabilitacije čija je svrha povratak na višu od svakodnevne tjelesne aktivnosti. Općenito, sve mjere rehabilitacije usmjerene su na pripremu odskočne daske za nastavak sporta.

U dvadesetom tjednu nakon operacije provodi se izokinetičko ispitivanje u usporedbi s kontralateralnim udom plantarne fleksije, dorsifleksije, inverzije i everzije. Preferira se izokinetička procjena snage, jer je mnogo točnija od ručnog izometrijskog ispitivanja. Izokinetička procjena omogućuje rehabilitologu dobivanje objektivnih podataka o snazi, učinkovitosti i izdržljivosti mišića tele, koji se mogu koristiti ne samo kao kriterij za prijelaz u sljedeću fazu rehabilitacije, već i za praćenje pacijentovog statusa [281]. Ako su rezultati izokinetičke procjene najmanje 75% u odnosu na bočni ud, a pacijent se može popeti na vrh oštećenog udova barem 10 puta, tada im je dopušteno da počnu trčati naprijed duž trake. Program trčanja također bi trebao biti progresivan, počevši s malom brzinom i kratkim udaljenostima. Povećanje intenziteta opterećenja regulirano je subjektivnim osjećajima pacijenta, samo trčanje mora biti bezbolno.

Nastavljaju se vježbe otpora, razvoj amplitude i slobode pokreta, kao i izokinetičke vježbe koje jačaju snagu i izdržljivost mišića odgovornih za plantarnu fleksiju, dorsifleksiju, inverziju i evoluciju.

U skladu s sportskim zahtjevima, počinju trčati, počevši od jednostavnog trčanja ravno na ravnoj površini, a zatim, prema pacijentovim osjećajima, kompliciraju vježbe trčanjem u stranu, trčanjem u bok, slika 8, ubrzanjem i kočenjem. Ove se vježbe mogu nadopuniti elastičnim otporom (slika 133)

Slika 133. Trčanje bočno s otporom. Elastična traka se omota oko struka i pacijent počinje trčati bočno s dodatnim koracima od 2-4 metra. Tada se pacijent vrati u početni položaj.

Mnogo pažnje, kao i u trećoj fazi rehabilitacije, treba posvetiti treningu propriocepcije i ravnoteže. Međutim, povećane fizičke mogućnosti pacijenta mogu značajno komplicirati prethodno opisane vježbe za treniranje propriocepcije na trampolinu, ljuljačke za podršku (slika 134), potpori BAPS (slika 135).

Slika 134. Proprioceptivni trening. Pacijent stoji s oštećenim udom na ljuljačkom postolju (pjenasti valjak itd.), Elastična traka je zavezana oko kontralateralnog potkoljenice u donjoj trećini. Pacijent izvodi zamah zdravim udovima leđima s otporom, uravnotežujući oštećeni ud. Preporučena duljina elastične trake pričvršćene na zid je 15-20 cm od poda - 1 metar. U početnom položaju napetost remena je umjerena. Tijekom vježbi leđa držite ravno, a noge trebaju biti savijene u koljenima..

Slika 135. Složeni proprioceptivni trening. Pacijent stoji s jednom ozlijeđenom nogom na BAPS postolju ili na trampolinu, bacajući loptu u zid i hvatajući je nakon odskakivanja.

Također u ovoj fazi počinju jednostavne plyometrijske vježbe. Pliometrijska metoda (rad u inferiornom načinu motoričke aktivnosti) uključuje rad mišića kako bi se povratila kinematička energija tijela ili tjelesno-projektilnog sustava pri kretanju prema dolje [73]. Skokovi s plyometrijske kutije i na njih, višestruki skokovi na stepenice, čučnjevi s školjkom tipične su vježbe u kojima rad mišića stabilizira tijelo tijekom slijetanja. U ovom slučaju dolazi do brzog mišićnog ciklusa kontrakcije, koji dobro podstiče propriocepciju i funkciju mišićnog kompleksa [281]. Važno je da prije početka plyometrijskih vježbi pacijent ima punu amplitudu i slobodu pokreta, kao i dovoljno snage za sigurno i bezbolno izvođenje tih vježbi. Pliometrijski trening treba započeti jednostavnim skokovima u stranu na obje noge, a zatim komplicirati četvrtastim skokovima na neravnoj površini poput dječje igre "hopscotch" (slika 136) ili na plyometric box (slika 137, slika 138). U ovoj fazi se ne preporučuju plyometrijske vježbe s utezima (sa projektilom)..

Slika 136. Pometrijske vježbe. Kvadratni skokovi na ravnoj, neravnoj površini. Pacijent izvodi skokove na oba donja udova, lagano ih savijajući u koljenima. Izvedite četiri skoka u smjeru kazaljke na satu, a zatim suprotno.

Slika 137. Pometrijske vježbe. Pacijent skače na plyometrijsku kutiju visine 20 cm, a zatim skače natrag s nje, pokušavajući nežno spustiti obje noge.

Slika 138. Pliometrijske vježbe. Bilateralni skokovi na pliometrijski boks. Vježbe započinju visinom boksa od 15 cm, skokovi iz boksa i boks izvode se brzo, bez stanki.

Pacijentove neovisne vježbe kod kuće i dalje regulira rehabilitolog u skladu s postignutim rezultatima..

komplikacije

Kao i prije, preostali nedostatak funkcije zahtijeva izmjenu pacijentove aktivnosti. Rehabilitolog treba obratiti posebnu pozornost na pacijentov osjećaj nesigurnosti kada počne trčati stazu i za vrijeme drugih vježbi. Često pacijent ili sportaš precjenjuju svoje mogućnosti i neopravdano brzo povećavaju intenzitet treninga, unatoč osjećaju nelagode u mišićno-tetivnom kompleksu. Međutim, takvo forsiranje događaja može dovesti do opetovane rupture još uvijek krhke tetive ili do tendonitisa. S tim u vezi, liječnik treba pažljivo nadzirati pojavu simptoma kao što su slabost i bol u mišićima Ahilove tetive i tricepsa potkoljenice i na odgovarajući način regulirati intenzitet vježbi programa rehabilitacije. Preporučljivo je započeti trčanje na kratke staze malom brzinom i samo potpunim asimptomatskim trčanjem ići na srednje i duge udaljenosti srednjom brzinom. Trčanje i trčanje najvećom brzinom na srednjim udaljenostima dopušteno je samo u petoj fazi rehabilitacijskog programa. Također nije preporučljivo baviti se samo trčanjem, naprotiv, u strukturi treninga trčanje treba svesti na relativni minimum, čak i ako je pacijent sportaš, a glavna sportska opterećenja kako bi se održala opća kondicija trebaju se posvetiti srodnim sportovima (plivanju, biciklizmu).

V faza rehabilitacije: potpuno vraćanje u sport (28 tjedana nadalje)

Zadnja, peta faza rehabilitacijskog programa obično započinje u 28. tjednu nakon operacije i može trajati do godinu dana, ovisno o stanju sportaša i njegovim zadacima. U ovoj se fazi pažnja posvećuje rješavanju preostalih funkcionalnih deficita. Počinju razvijati sportske vještine zajedno sa sportaševim trenerom, sprinterskim, kompliciranim pliometrijskim vježbama (jednostrane, dvostrane s otporom, s otporom), orijentirajući časove u skladu s određenim sportom. Izokinetičke vježbe nastavljaju se sve dok se ne vrati potpuna izdržljivost. Najučinkovitiji alat za procjenu kvalitete rehabilitacije u ovoj fazi je mjerenje visine okomitog skoka, uključujući i s utezima. Dovoljna visina skoka podrazumijeva pacijentovu spremnost za potpuni povratak u sport [628, 754]. Poželjno je da visina jednostranog skoka na ozlijeđenom udu bude najmanje 85% visine skoka na kontralateralnoj nozi.

komplikacije

U petoj fazi rehabilitacijskog programa, povećanje intenziteta i kompliciranja treninga moguće je samo uz adekvatni trening snage, amplitudu i slobodu pokreta. Osim toga, posebno je važno da se sportaš ne osjeća nesigurno kada izvodi plyometrijske vježbe i vježba specifične sportske vještine. Inače, prisilni događaji mogu dovesti do kroničnog tendonitisa i restrukturiranja..

Poglavlje 9. KOMPLIKACIJE

Možda se prvom komplikacijom Ahilove tetive opisanom u literaturi može smatrati smrću samog Ahila nakon što ga je ranila otrovna strijela [380]. Hipokrat i Ambroise Pare spomenuli su komplikacije [332]. Zahvaljujući suvremenom razvoju traumatologije i ortopedije, broj komplikacija znatno se smanjio, ali i dalje se javljaju i predstavljaju značajan problem..

Ne postoji klasifikacija komplikacija koje se susreću u liječenju bolesnika s rupturom Ahilove tetive. Štoviše, u raznim studijama autori koji prijavljuju komplikacije međusobno grupiraju sasvim različita stanja, što uvelike otežava sustavni pregled specijaliziran za komplikacije. Najrelevantnije komplikacije su zarazne (površna i duboka infekcija kirurškog područja), odgođeno zacjeljivanje rana, restrukturiranje, izduživanje, tromboemboličke komplikacije, atrofični ili duboki keloidni ožiljci, ožiljke (adhezije) koje narušavaju klizanje tetive itd. (Tablica 15), Vrijedi napomenuti da u različitim studijama autori tumače ove koncepte na različite načine..

Učestalost i struktura komplikacija nisu jednake za različite metode liječenja, a osim toga, nisu bile iste u različitim razdobljima u razvoju traumatologije i ortopedije. Analizirali smo više od 150 radova objavljenih od 1966. do 2010. Mnoga od tih djela nisu bila perspektivna, što nameće određena ograničenja vrijednosti takvog materijala (Tablica 16).

Tablica 15. Radna klasifikacija komplikacija

Tablica 16. Retrospektivna i prospektivna klinička ispitivanja u kojima su određene komplikacije

restrukturiranje

Jedna od najčešćih komplikacija je opetovano puknuće tetive, ili restrukturiranje. Još u 1929. godini, u prvom komparativnom istraživanju konzervativnog i kirurškog liječenja ruptura Ahilove tetive, Qenu i Stoianovitch više su podržavali kirurško liječenje, primjećujući da kod ove mogućnosti postoji manji rizik od restrukturiranja [650]. Kasnije, u metaanalizama Bhandari i sur. [204] i Khan i sur. [436], potvrđena je pretpostavka da je glavna opasnost konzervativnog liječenja u usporedbi s operativnim znatno veća vjerojatnost restrukturiranja..

U metaanalizi Bhandari i sur. (2002), koja je uključivala 6 od 273 studije, učestalost restrukturiranja s kirurškim liječenjem bila je 3,1%, a s konzervativnim liječenjem 13% [204]. Metaanaliza Khan i sur. (2005) već je uključivala 12 radova, a učestalost restrukturiranja kirurškim liječenjem iznosila je 3,5%, a s konzervativnim liječenjem 12,6% [436]. Dvije studije uključene u metaanalizu Khan i sur. [436] izvijestile su o usporedbi učestalosti restrukturiranja nakon otvorenog i perkutanog šava Ahilove tetive. Lim i sur. [492] utvrdili su da je učestalost restrukturiranja nakon perkutanog šava 2,1%, a nakon otvorenog šava - 4,3%. U studiji Schroeder i sur. Nisu utvrđene značajne razlike u učestalosti restrukturiranja zbog malih veličina uzorka [692].

Wagnon i Akayi [779] uspoređivali su otvoreni i perkutani šav rastrgane Ahilove tetive koristeći Webb-Bannister tehniku. Studija je bila kohortna i obuhvatila je 57 pacijenata. U skupini otvorenih šava učestalost restrukturiranja iznosila je 5,7%, a u grupi perkutanih šavova - 4,5%.

Prema Pajala i sur., Učestalost restrukturiranja Ahilove tetive za razdoblje od 1979. do 1990. Godišnje je bilo 0,25 na 100 000 stanovnika, a od 1991. do 1999. bilo je 3,5 slučajeva na 100 000 stanovnika godišnje, a ukupna učestalost restrukturiranja u retrospektivnoj skupini (409 bolesnika) iznosila je 5,6%. Nadalje, porast učestalosti restrukturiranja jasno je povezan s porastom učestalosti zaraznih komplikacija [615].

Do reforma može doći iz više razloga, od kojih je glavni manja mehanička čvrstoća ožiljnog tkiva u usporedbi s istinskim tkivom tetiva. Ruptura ožiljnog tkiva može se pojaviti u dva scenarija. U prvoj opciji, jaz se javlja uslijed maksimalnog opterećenja koje prelazi snagu spojene tetive - na primjer, kad pacijent nastavi igrati sport. Druga opcija uključuje kroničnu traumu spojene tetive na pozadini svakodnevnih fizičkih napora. Druga je mogućnost vjerojatnija, budući da je stopljena tetiva morfološki uvijek različita od normalne. Neizravnim dokazom za to može se smatrati djelo Pajala i sur. [614] koji su otkrili da je učestalost komplikacija nakon puknuća Ahilove tetive veća kod onih bolesnika kojima je početna ruptura prethodila raznim patološkim procesima koji su se dogodili na pozadini kronične traume. Štoviše, simptom ili asimptomatska priroda prethodne tenopatije nisu utjecali na učestalost komplikacija. Drugi neizravni dokaz je da se tijekom fizičkog pregleda pacijenata s restrukturiranjem mogu primijetiti deblji krajevi tetiva i manje konturiranje zgloba gležnja i Ahilove tetive u usporedbi s pacijentima sa svježim rupturama.

Nadalje, čimbenici kao što su pušenje, dijabetes melitus i uporaba kortikosteroidnih lijekova (sistemskih i lokalnih) doprinose restrukturiranju [572]. Međutim, može se dogoditi i restrukturiranje kada pacijent padne na oštećeni ud nekoliko dana ili tjedana nakon početne operacije. U takvim je slučajevima, prema našem mišljenju, poželjnije govoriti ne o restrukturiranju, jer reparacijski procesi još nisu omogućili da tetiva dobije barem neku neovisnu snagu, već o neuspjehu šava..

Pitanje liječenja pacijenata s restrukturiranjem do danas ostaje sporno. Pajala i sur. [615] 4 od 23 pacijenta s restrukturiranjem liječeno je konzervativno, a 19 operativno. Reorganizacije su nastale u prosjeku 79 dana nakon početnog pucanja (2-209 dana). Tijekom kirurškog liječenja, 15 od 19 pacijenata zahtijevalo je različite plastične maneure, jer se tijekom operacije ubod tetive nije mogao uspoređivati ​​od početka do kraja. U ovom su slučaju naknadne opetovane rupture (restrukture) nastale kod još dva pacijenta: kod jednog su oba prethodna šava tetive izvedena jednostrano, a u drugom je plantarni mišić ojačan tetivom.

Izbor specifične metode za plastični popravak oštećenja tetive određuje se preferencijama kirurga, jer nema komparativnih studija o ovoj temi. Općenito, mogu se koristiti i lokalna autoplika i besplatni autografti, alografti i sintetički materijali, koji su detaljno opisani u odgovarajućem poglavlju našeg rada..